放射诊疗许可证校验申请表范本模板.docVIP

PAGE PAGE 5 申请编号 申请编号 (地区简称)(年度)第 号 《放射诊疗许可证》校验申请表 申请项目 放射诊疗注册校验 加盖医疗机构公章 加盖医疗机构公章 医疗机构(盖章) 六盘水xxxx医院 申请日期 2018年10月01日 六盘水市卫生健康局 填 写 说 明 请认真阅读填写说明，按照填写说明填写。 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 与副本一致《放射诊疗许可证》校验申请表 与副本一致 医疗机构名称 六盘水xxx医院（与医疗机构许可证副本名称一致） 负责人 张三（与医疗机构许可证副本负责人一致） 地 址 六盘水市南环路xx号