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肝功能衰竭的诊治思维 肝功能衰竭的诊治思维 （3）近年来研究表明，肝衰竭对自肠道分泌的肠血管活性肽（VIP）经肝灭活减少，使肺血管内VIP含量增多，导致肺动异常扩张，血浆水分外渗，从而促发非心源性肺水肿或ARDS。在这种情况下，肺动脉和左心房压力不一定变化，对此尚未有合理而有针对性的治疗措施。临床医生应认识到肝衰竭极易并发肺水肿，对此应提高警惕并注意做好预防。 肝功能衰竭的诊治思维 内毒素血症与继发感染的治疗 内毒素血症与肝衰竭的预后有直接关系。治疗的基本措施为提高单核巨噬细胞系统的灭毒能力。 （1）临床上则着重一控制感染病灶，减少内毒的吸收，必要时采用中和或吸附由内单核巨噬细胞系统逸出的内毒的两大措施。 （2）多粘菌素B是唯一对抗内毒的抗生素，能直接降解内毒素。 （3）国外已有使用抗内毒素单克隆抗体（HA-IA）治疗革兰阴性细菌所致毒血症的报道。 肝功能衰竭的诊治思维 （4）肝衰竭容易继发感染，但不能过早预防应用或滥用抗生素，预防性使用常有可能引起二重感染的危险。选用抗生素时，注意避免对肝肾有损害的药，一般可选用对革兰阴性和阳性菌均有效的药物，并要注意厌氧菌感染的可能。 肝功能衰竭的诊治思维 （5）肝衰竭者一旦合并系统性真菌感染，预后不良，大蒜素注射液适用于隐球菌感染。但对曲菌等效果不著。二性霉素B与5-氟胞嘧啶联合治疗对曲菌、隐球菌等效果好，但其副作用对肝衰竭患者来说是难以耐受的。 肝功能衰竭的诊治思维 臌肠的防治 （1）及时控制感染，减轻内毒素血症；纠正低血钾；防治消化道出血；治疗原发性腹膜炎。 （2）进食易消化产气少的流质或半流质饮食，少量多餐，暂禁蔗糖及奶类食物，保持大便通畅。 （3）选用下列对症治疗措施：维生素B1100mg，双侧足三里穴位注射；松节油热敷腹部或中药吴茱萸炒热用布包后热敷腹部（如有消化道出血或腹膜炎时禁用）；麝香或苏合香丸敷脐部；口服活性炭、消气丸或消气剂；放置肛管排气。 肝功能衰竭的诊治思维 建立内科综合治疗—人工肝支持系统—肝移植模式 肝功能衰竭的诊治思维 （一）综合治疗 1、液量每日以1500~2000ml为宜，有水肿及腹水才宜酌减。热量应不低于每日160Cal/Kg。糖量每日以4~6g/Kg体重为宜。脂肪每日低于30g。蛋白质每日最低需要量为40~50g，否则肝损害难以恢复。需限制蛋白者则用25g以内。除有肾功能不全外，应每日补充钾盐6g。有低镁血症者肌25%硫酸镁3~5ml，每日1~2次。 肝功能衰竭的诊治思维 2、血制品包括白蛋白、新鲜血液或血浆的补给，对肝细胞再生，增加胶体渗透压，防止、减轻脑水肿及腹水均属重要。应多次小量给予，纠正低蛋白血症，补充凝血因子各抗体。库存血的含氨量增加（血液在4℃贮存1天，氨含量为170μg/dl;4天为330μg/dl；21天为900μg/dl），可促进肝昏迷的发生和发展，应避免使用。 肝功能衰竭的诊治思维 3、肝细胞生长素（HGF）是从乳猪新鲜肝脏提取出具有刺激肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生的小分子量多肽类物质，HGF是我国使用人胎肝细胞液临床治疗重症肝炎取得的疗效的启发下而研制出的制剂，经临床应用认为效果确实、安全而无明显毒副作用。可解决人胎肝细胞液原材料来源困难和制剂不能长期保存活性问题。用法：40~120mg/日，分次肌注或加在10%葡萄液250ml中静滴。 肝功能衰竭的诊治思维 肝功能衰竭的诊治思维 肝功能衰竭的诊治思维 一、概念 肝功能衰竭（hepatic failure）是由于肝细胞大量坏死或出现严重功能损害的一种临床综合征，目前已分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。 由于肝脏具有很大的代偿潜力而不易表现为功能不全，一旦失代偿则呈现衰竭。又由于目前肝功能定量检查尚不完全，不以象对心肾功能不全那样由轻到重分级赋予定义，故习惯一将肝功能不全（hepatic insufficiency）称为肝功能衰竭或肝衰竭 肝功能衰竭的诊治思维 （一）急性肝衰竭 1、超急性肝衰竭：起病10天以内发生肝性脑病者。 2、暴发型肝衰竭：起病10天-4周内发生肝功能衰竭者。 （二）亚急性肝功能衰竭 起病4周—24周出现的肝功能衰竭，以腹水或肝性脑病为主要特征。 （三）慢性肝功能衰竭 是由各种原因引起的由失代偿肝硬化发展而引起，它们的发生往往有诱因，预后较急性肝衰竭相对要好。 肝功能衰竭的诊治思维 二、肝功能衰竭的病因 引起肝衰竭的病因很多，包括 1、生物性