体检流程接受临床能力考核工作流程.doc

一、接受临床能力考核工作流程 一、问候领导，主动自我介绍 护士长：病区（收治病种）、今日病人总数（危重、一级、二级人数）、今日值班护士人数（N3-1级数） 护 士：层级、责任床位（xx~xx床）、今日分管床位（xx~xx床） 二、回答检查组专家问题 三、责任护士汇报患者病情（九知道）顺序： 1、病区病人一览表（①床号，②姓名、性别、年龄，③诊断、入院时间） 2、医嘱单（④护理级别、⑤饮食、⑥治疗） 3、病历（⑦现病史、既往史、活动、睡眠、二便、心理状态、⑧阳性体征及实验室检查结果、⑨护理诊断及措施） 四、患者护理评估准备 1、工作人员准备：衣帽整齐，洗手。 2、用物准备：治疗车、护理体检用物 3、环境准备：床边设施、隔离帘、病床护栏 4、病人准备：取得合作，取平卧位（病情允许） 五、护理体检流程 核对病人→站于患者右侧、解释→查体顺序（头→颈→胸部→腹部→腰背部→骶尾部→上下肢）→洗手→查看管道（清洁→污染）→洗手→汇报风险评估分值（压疮、跌倒、DVT、疼痛、自理能力、肌力、吞咽功能、导管滑脱）→其他专科评估（心功能分级、Glassgow、静脉炎、神经反射、水肿程度），注意人文关怀。 六、回答专家提问 二、护理体检评估规范 备齐用物：治疗车、血压计、听诊器、体温表、纱布、软尺、手电筒、压舌板、专科体检用物（叩诊锤、） 1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍，询问体位是否舒适，是否需要如厕（拉起窗帘） 3、新病人协助放置体温表（腋下是否出汗） 4、询问夜间睡眠情况，顺势看：十指毛细血管充盈、脉搏、脉象，测量血压 5、检查眼睛：①眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）②瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）③眼球是否凝视、头晕者有无震颤 6、触摸有无淋巴结肿大（耳前、下颌处） 检查顺序：耳前→耳后→枕部→颌下→颏下→颈前→颈后→锁骨上窝 检查方法：检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊 7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）、舌苔情况，询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生 8、如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有无不适 9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的形状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前后和背部对称听诊六个象限。（让患者配合深呼吸） 听诊顺序：自肺尖部开始→前胸又侧胸→背部 前胸：锁骨中线和腋前线 侧胸：腋中线、腋后线 背部：肩胛线 10\、听诊心率、脉搏，时间均≥30秒，如有心律不齐，需听诊1分钟。 听诊顺序：①二尖瓣区（心尖部）。②主动脉瓣区（胸骨右2肋间，或左3、4肋间）。③肺动脉瓣区（胸骨左2肋间）。④三尖瓣区（剑突下端稍偏右处）。（熟记心功能分级） 11、腹部情况：①视诊—有无明显膨隆。②听诊—四个象限肠鸣音，可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。③触诊—腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛，触诊时让患者曲起腹肌放松，同时做好疼痛评分。询问患者饮食情况和两便情况。 12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。 ①导尿管：是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。 ②鼻饲管：置管日期，置管刻度，病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。 13、背部及骶尾部皮肤情况。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。 16、检查四肢肌力：双上肢--握力；双下肢—逐一抬起，离开床单，抵抗阻力，肌力（熟记肌力分级0-5级） 17、检查完毕，整理床单位。 18\、总结主要存在的问题，让患者进行补充。 19、宣教：药物、活动、饮食、引流管相关知识。 20、记录。 三、内科护理体检评估 呼吸系统 一、体检时询问 1、主要症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛等）表现特点，加剧与缓解 2、饮食与食欲、睡眠、排便等有无发生改变。是否存在焦虑、恐惧、自卑、抑郁等不良心理。 二、身体评估重点 1、一般状态：生命体征、精神状态、营养状况、皮肤颜色有无异常。呼吸系统疾病多与感染有关，病人常有体温升高、脉率增快；肺性脑病病人出现意识障碍；慢性呼吸衰竭、肺结核病人出现消瘦或体重下降；缺氧时出现发绀、二氧化碳潴留时皮肤潮红等。 2、头、面和部：有无鼻翼扇动、鼻窦压痛、牙红肿、扁体肿大、气管移位、颈静脉充盈、淋巴结肿大。 3、胸部：是否有皮下气肿、胸壁和胸部压痛等表现；有无异常呼吸运动、呼吸频率、节律和深度的变化；是否有桶状胸等胸廓异常；有无触觉语颤增强或减弱、胸膜摩擦感；是否有叩诊音异常：有无异呼吸音，及干、湿哪音、胸膜摩擦音等。 循环系统 一、体检时询问 1、主要症状及特点（出现的部位、严重的程度、持续的时间、发作的频率、缓解因素），有无伴随症状、并