医疗不良事件上报表修订版.pdfVIP

西安交通大学医学院第一附属医院 医疗不良事件报告表 医务部编号： 报告时间： 事件发生时间： 报告科室： 事件主要当事人： 事件遭遇者信息 姓 名 性 别 年 龄 住 院 号 简要诊疗经过： 医疗不良事件简要描述： 事件类型：在“□”里打“√” □ 患者辨识事件： 诊疗过程中的患者或身 □ 医疗风险评估：患者病情复杂，医生或 体部位错误 （不包括手术病人或部位错 患者对医疗风险和预后估计不足引起相 误） 关不良事件 □ 检验病理放射等技术检查中， 丢失或弄 □ 特殊药品管理事件：患者在院内自行服 错标本，拍错部位，配错血；漏报、错