心肺交互关系---机械通气对血流动力学的影响.pptVIP

Lung volume decreased 肺泡间毛细血管 肺泡壁毛细血管 二 肺容积对肺血管阻力的影响—右心后负荷 肺容积对PVR影响的两部分 PVR的来源有两部分 A肺泡毛细血管的压力 B肺间质血管的压力 吸气时肺容积超过功能残气量 肺泡膨胀压迫肺泡毛细血管 致PVR升高 呼气时肺容积达到残气量时两种机制增加PVR A肺间质血管扭曲近塌陷 B残气量低终末气道塌陷 低氧血症 缺氧性肺血管收缩 肺容积对右心后负荷 哮喘及阻塞性通气功能障碍、高PEEP、高PEEPi的患者中肺过度充气 肺容积增加 PVR升高 右心后负荷升高 血流动力学障碍 肺容积改变对心脏的影响 肺容积的改变会导致窦性心律不齐 肺过度膨胀后患者迷走神经兴奋增加 导致心率降低 反射性小动脉舒张 肺过度膨胀会挤压心包腔及心脏 心室舒张充盈困难 心外梗阻的临床现象 双侧心室的相互影响 一侧心室充盈后对室间隔影响改变另一侧心室顺应性继而影响心室舒张充盈 自主呼吸条件下右室容积的增大导致左室顺应性的降低舒张受限 右室充盈室间隔左移阻碍左室舒张期充盈 右室充盈致心包腔压力升高传导至左心 减少肺静脉回流 当给患者快速输液或患者努力吸气胸内负压更负时这种机制更明显 PEEP可能就有用了 PEEP对左室的影响 增加胸内压减少静脉回流 增加肺容积增加PVR增加右室后负荷 吸气时增加肺容积挤压肺间质血管床增加左心前负荷 左室跨壁压=左室后负荷 左室跨壁压=左室内压-胸内压 PEEP时胸内压变正 左室后负荷降低 PEEP的影响 PEEP的影响 文献结论 否定静脉回流减少是PEEP的主要作用 扩容增加静脉回流量后患者在PEEP条件下依然会出现CI降低 实验证明PEEP对左室的影响主要机制为双侧心室的相互影响产生类似心包填塞的表现 右室负荷增加室间隔左移致左室舒张受限 PEEP引起的CI降低时不应单纯应用强心药物而忽视心室舒张顺应性的问题 呼吸周期胸内压变化与SV 心肺交互与血流动力学 心肺交互关系---机械通气对血流动力学的影响 ICU 机械通气对心血管的影响 Shekerdemian L, Bohn D. Cardiovascular effects of mechanical ventilation. Arch Dis Child 1999; 80: 475-480 正压通气 胸腔内压 肺容积 前负荷 后负荷 心率 心肌收缩力 一、胸内压变化对心血管影响1、胸内压变化对静脉回流和右心功能的影响2、胸内压对左心收缩功能的影响 二、肺容积对心血管影响 1、肺容积对右心后负荷的影响 2、双侧心室的交互影响 1、Guyton理论和静脉回流 欧姆定律：电流=电压/电阻 循环平均充盈压(mean systemic filling pressure,MSFP) 静脉回流量=（MSFP-RAP）/静脉阻力 影响静脉回流的四大因素： 张力容量、血管顺应性、静脉回流阻力、右房压 静脉回流量是影响CO的重要因素 MSFP:当心脏停止跳动时，循环系统内各处的压力相等时的压力状态。反映系统内血液充盈程度。 静脉回流因素-张力容量和非张力容量 静脉回流压力 静脉回流曲线 静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系 右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力 Q代表流量,一般为CO 横轴为压力 Q Pra MSFP 静脉回流曲线 –容量与平均充盈压力 Pra (mmHg) Q (L/min) 0 5 Pms 血容量增加(输血, 液体潴留) 血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 腹压增高) 血容量减少(失血, 脱水) 血管容量增加 Pms ? Pms ? 静脉回流因素-阻力 静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms) 心输出量为0 这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心 顺时针方向(静脉回流阻力降低) 逆时针方向(静脉回流阻力升高) 欧姆定律 CO=(Pms-Pra)/ RVR Pra Q 静脉回流影响因素—血管顺应性 Pra (mmHg) Q (L/min) 7 0 5 Pms 血管扩张 血液稀释(贫血) 血管收缩 血液粘滞度增加 (真红细胞增多症) Rvr ? Rvr ? 心功能曲线 右心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系 右房压反映舒张末心肌纤维的长度 Pra Q 容量反应性与心功能曲线 静脉回流曲线与心功能曲线 Pra Pra Q Q Pra Q 静脉回流曲线 心功能曲线 心功能曲线与静脉回流曲线 正常的静脉回流曲线 与横轴相交于7mmHg 与心功能曲线的交点为右房压0 mmHg, 心输出量5 L/min 曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR) Q=(Pms-Pr