危重症患者的营养支持和代谢调节.pptVIP

常见并发症 反流、误吸——吸入性肺炎。 腹胀、腹泻或便秘：渗透压、脂肪不耐受、细菌污染、温度不适宜、肠黏膜萎缩、肠道功能紊乱、肠道菌群紊乱（抗生素滥用）等。 水、电解质紊乱：注意患者的液体进出量，定期测定电解质。 血糖紊乱：注意监测。 精神心理并发症。 六、胃肠外营养支持 无肠妈妈 1986年2月14日，急性肠扭转 肠坏死 完全胃肠外营养 TPN（Total Parenteral Nutrition）： 即完全胃肠外营养，亦称为人工胃肠（Artificial Gut） 经静脉输入，以达到营养支持的目的。 所谓的“静脉高营养”一词已不用，由于过高的营养和营养不良一样，可对机体产生一系列的不良反应。 TPN的适应证 凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的患者都是TPN的适应证。具体情况如下： 1、肠瘘，尤其是高位瘘。 2、肠梗阻。 3、短肠综合征：手术切除70%以上小肠的患者在术后均使用TPN；如果切除达到80%以上者，则要终生应用TPN技术维持生命。 4、腹腔及腹膜后的化脓感染。 TPN的适应证 5、炎性肠道疾病: 广泛的克隆氏病，严重的放射性肠炎，小肠及大肠炎性疾病，各种原因引起的严重腹泻，顽固性的呕吐等。 6、严重复合伤，多发性患者，大型手术后，严重烧伤患者。 7、营养不良患者的术前准备及术后支持。 8、恶性肿瘤患者化疗或放疗，有严重胃肠道反应。 9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁。 10、中，重型的胰腺炎，急性出血坏死性胰腺炎。 11、不能进食同时伴有MOF的患者。 TPN的成份及需要量 TPN应当提供足量所有的营养成份，且和普通食物尽可能相同的比例。因此，应包括氨基酸、碳水化合物、脂肪乳剂、多种维生素、电解质、微量元素和水。 能量需要量的确定 非蛋白热量的计算决定于患者的基础代谢及病情程度。 可根据Harris-Benedict公式计算BEE。 危重症患者所需要加上的校正系数： 体温升高（＞37℃，每升高1℃） 增加 12%； 严重感染/脓毒血症 增加 10-30%； 大范围手术（新近） 增加 10-30%； 骨折/创伤 增加 10-30%； 烧伤 增加 50-150%； 呼吸窘迫征 增加 20%。 说 明 糖∶脂供热比率为1-2∶1的TPN与全糖TPN的节氮效应相同。 脂肪供热量占1/2的TPN对肝脏功能有一定影响，应避免长期使用。 中等手术创伤后早期，短期TPN中2∶1的糖∶脂供应热比率最为合适。 与LCT（长链脂肪乳13-22碳）比较，MCT（中链脂肪乳6-12碳），在血中清除快，有更好的节氮效果，对肝脏功能影响较小。 足够的氮源 氮是身体合成蛋白质的主要来源， TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量， 而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮。 因而，在输入含氮物质的同时，必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能。 在计算TPN 治疗所供给的热量时，通常并不把含氮物质计算在内。 足够的氮源 TPN时，提高BCAA（支链氨基酸）的供应量达45-50%，有重要意义，这样可使肌肉蛋白分解减少。 TPN所供氮∶热量比通常为1∶150-200。 即1 g氮比150-200 kcal热量。 但高分解代谢时，应为1∶100-150。 若低于1∶100，则有可能由于氮摄入过多而加重肝肾的负担。 近几年来，营养物质供给量总的趋势是：非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低。 非蛋白质热量为20-35 Kcal/kg/d 蛋白质1.0-1.5 g/kg/d PN中各种营养素的作用 氨基酸 ? 合成蛋白质（包括酶和激素） ? 合成其它生理活性物质（嘌呤、嘧啶等） 单糖 提供能量，4 Kcal/g 脂肪乳剂 ? 提供能量，9 Kcal/g ? 提供必需脂肪酸 ? 脂肪族激素的前体物质 优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性 电解质 微量元素 维生素 水 四、营养支持的途径选择 临床营养支持 临床营养支持方法分为两大类： 胃肠内营养（enteral nutrition，EN） 胃肠外营养（parenteral nutrition，PN） 辟谷？？？ 《庄子·逍遥游》：藐姑射之山，有神人居焉。肌肤若冰雪，淖约若处子，不食五谷，吸风饮露，乘云气，御飞龙，而游乎四海之外。 营养支持模式及理念的变迁 肠外