多器官功能障碍综合征MODS的诊治现状.pptVIP

* * 治 疗 一、原发病的治疗 严重创伤、休克、感染、复苏延迟、大量坏死组织存留等为常见病因 早期认识SIRS，调控炎症反应，阻断炎症的发展，可能是防治MODS的关键 原发病的处理是决定MODS预后的重要因素 应争分夺秒进行休克复苏，避免进一步器官功能损害 复苏不但要纠正显型失偿性休克，还需注意隐型代偿性休克的存在 必须清除明确的感染灶，彻底清创坏死组织 外科病人腹腔、伤口的处理也很重要 复苏微循环 * * 治 疗 二、合理应用抗生素 控制感染对于MODS的治疗具有重要的作用 抗生素的选择依据有：细菌的种类和药物敏感试验结果，药物作用的敏感部位，药物的副作用 MODS病人常并发混合感染，一般需同时使用2种以上抗生素 * * 治 疗 三、改善氧代谢，纠正组织缺氧 1、增加氧输送 支持动脉氧合：氧疗、机械辅助通气等 支持心排出量：保证适当前负荷、应用正性肌力药物及降低心脏后负荷 支持血液携氧能力：维持适当的血红蛋白（Hb）浓度，保证血液的携氧能力。一般认为，Hb浓度目标水平是80～100 g/L以上，或HCT维持在30％～35％左右 * * 治 疗 2、降低氧需 降温：可采用物理降温和解热镇痛药物等手段 有效的镇痛和镇静：使患者处于较为舒适的安静状态 改善患者的呼吸困难：能明显降低患者的呼吸肌氧需 3、改善内脏器官的血流灌注 内脏器官的缺血缺氧状态，可使用胃张力计监测胃肠黏膜pHi、血浆乳酸浓度等 选择能够改善内脏器官缺血缺氧状态的血管活性药物，如使用小剂量多巴胺、多巴酚丁胺等 * * 治 疗 四、代谢支持 机体在MODS时表现为高代谢、负氧平衡，需要供给适量营养物质维持细胞代谢 代谢支持的重点在于：改善各种代谢通路，减少葡萄糖负荷，增加脂肪和氨基酸的供给 * * 治 疗 基本原则： 每日非蛋白热卡一般为20～30 kcal/kg，其中40％～50％热卡由脂肪提供，其中以中链脂肪酸的脂肪乳剂为宜，可防止糖代谢紊乱，减少CO2的生成，减轻呼吸负担 高氮供应，每日一般为0.25～0.35 g/kg，以减少体内蛋白质的分解和供给急性反应蛋白合成的需要 特别注意所使用的氨基酸配方，增加支链氨基酸，减少芳香族氨基酸的供应，一般选用45％支链氨基酸液可以获得改善营养的良好效果；这是由于MODS时，芳香族氨基酸不能被肝脏利用合成蛋白质，而支链氨基酸易被利用和消耗 非蛋白热卡与氮的比例可降到100 kcal∶1 g * * 治 疗 尽早进行滋养肠内营养，合适时机肠内营养，保护肠黏膜屏障功能 谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω3脂肪酸有增强免疫功能作用 胰岛素强化血糖控制（血糖80-110 mg/dl） ？？？ * * 治 疗 五、器官功能支持 心、肝、肾等器官功能的维护重在预防。 及时有效地控制感染，避免治疗措施和药物如机械通气、有肝肾毒性的药物、补液或输血过多等加重这些脏器的负荷与损害。 一旦发生肺外器官功能障碍或衰竭则采取相应的支持治疗措施。 * * 治 疗 强心和降低后负荷药物，改善心功能。 血液净化治疗，缓解肾功能衰竭。 消化道出血的预防和治疗： 及时治疗低血压、休克，防止胃黏膜出血 抗酸剂和H2受体阻滞剂 血液系统功能紊乱的预防。 预防脑水肿。 * * 若干注意点 免疫调理治疗 抑制炎症反应 非特异炎症反应抑制剂：布洛芬、消炎痛等 特异性炎症反应抑制剂：内毒素单克隆抗体、TNF-α单克隆抗体、IL-1受体拮抗剂、血小板活化因子拮抗剂等 免疫加强治疗 非特异免疫增强剂：胸腺肽、γ-干扰素等 特异性免疫增强剂：IL-10等 * * 若干注意点 寻找临床免疫学指标，指导免疫学治疗 针对CARS状态指导进行免疫加强治疗的CD＋14单核细胞的HLA-DR CD＋14单核细胞的HLA-DR＜30％，提示机体陷入免疫麻痹，是使用免疫增强剂的可靠指标 提示促炎反应占优势而需要进行抗炎治疗的IL-6 IL-6升高，提示促炎反应占优势，需要进行抗炎治疗 * * 若干注意点 细胞因子疗法 IL-1受体拮抗剂（IL-1ra） 与IL-1受体结合，使信息转录无法启动，减弱宿主对感染和炎症损害的反应 抗TNF抗体 对细菌感染，巨噬细胞过渡活跃的炎症状态均有作用 可溶性TNF受体I和II、可溶性IL-6受体、纤毛反应因子、BPIP、IL-13、IL-6McAB 拮抗炎症介质的作用，下调或纠正炎症介质的产生和功能失调，阻止SIRS和MODS IL-13、IL-10、IL-4和TGF-? 抗炎症介质，作为细胞因子的调节剂，治疗SIRS和脓毒症休克 * * 细胞因子的用药时机直接影响疗效，需在早期阻断炎症介质释放。 抗介质治疗应在多水平多层次同时进行，才能获得预期效果。 * * 若干注意点 早期抗凝治疗 炎性介质可抑制抗凝物质并激活外源性凝血