根因原因分析法(RCA)课件.pptVIP

原因型鱼骨图 材料 人员 进修生、新同事多 护理 记录 格式 不断 患者抢 更新 救时 时间 新增内容多 监管 签名 不力 较多 患者病 情复杂 急于下班 字迹潦草 未 培 训 粗 心 责 任 心 不 够 检查不全面 交接 班时 病人入 科时 方法 责 任 心 不 够 自 查 能 力 不 够 护 理 记 录 缺 陷 的 原 因 对策型鱼骨图 人员 时间 下班前自查 如何 加强责任心 加强特殊时段书写质 提高 护理 文书 全院统一书写格式 科室及护理 书写 简化护理文书 合格 部组织学习 培训 率 制定规范 鱼骨图的制作 步骤一 主 要 问 题 步骤二 原因之二 主 要 问 题 注：大要因： 用四方框框起 步骤三 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 主 中要因 要 问 题 中要因 中要因 中要 因 注“中要因： 不用 四方 框框起来，围绕事实 步骤四 原因之二 小要 小要因 中要因 因 中要因 中要因 主 中要因 要 问 中要因 题 中要因 中要因 中要因 中 小要 要 小要因 因 因 注：小要因：围绕“为什么那 步骤五 小 小要 孙要 要 中要因 孙要因 因 中要因 因 因 中要因 主 中要因 要 问 中要因 题 中要因 中要因 中要因 中 孙要因 孙要 小要 要 小要因 因 因 因 注：孙要因：围绕“为什么那 原因之二 步骤六 小 小要 孙要 要 中要因 孙要因 因 中要因 因 因 中要因 主 中要因 要 问 中要因 题 中要因 中要因 中要因 中 孙要 孙要 小要 要 小要因 因 因 因 因 原因之二 注：用特殊符号标识重要因素 问题树（因果图） 事件 / 事故 原因 / 影响 ﹙ 人 ﹚ 原因 / 影响 ﹙ 料 ﹚ 原因 / 影响 ﹙ 环 ﹚ 原因 / 影响 ﹙ 机 ﹚ 原因 / 影响 ﹙ 法 ﹚ 头脑风暴 ? ? ? 一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣 领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做头脑风 暴； 头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的 小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找 出解决问题的宝贵思想或创意； 头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力； 头脑风暴法的原则与步骤 第三阶段：确认根本原因 第四阶段：制定和实施行动计划 步骤十：实施改进 PDCA 循环 计划（ P ） 八个步骤 分析现状， 找出问题 分析各种 影响因素 找出 主要因素 针对主要原因，制定具体 实施计划 实施（ D ） 检查（ C ） 处理（ A ） 贯彻、执行预定计划和措施 检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环 RCA 成功的关键 ? 主管领导全力支持 ? 鼓励通报 ? 建立合作模式 ? 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化 三、案例：一例跌倒不良事件根因分析 第一阶段：进行 RCA 前的准备 成立 RCA 小组，确定要解决的问题，收集资料，还原事件经过。 小组成员：护士长、夜班值班护士 2 人、责任组长、责任护士、 主管护士、夜班医生。 海恩法则 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯 · 海恩提 出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法 则指出 : 每一起严重事故的背后，必然有 29 次轻 微事故和 300 起未遂先兆以及 1000 起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累 的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 结束语 ? 实现医院管理新模式， ? 开拓品质改善新思路， ? 我们每人迈出一小步， ? 护理质量前进一大步。 根因原因分析法（ RCA ） (Root Cause Analysis) 基本内容介绍 操作步骤介绍 案例 一、 RCA 基本内容介绍 ? 何谓 RCA ？ ? RCA 的起源和发展？ ? 为什么我们需要 RCA ？ ? 哪些事件必须进行 RCA ？ 何谓 RCA ？ 根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生 时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点 放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。 RCA 的起源和发展 ? 起源于美国海军和原子能委员会 ? 1979 年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事 件。 ? 1997 年， JACHO 引用至医院调查不良事件。 ? 目前，被 JCI 推荐为分析重大医疗质量事件重要的 方法之一。 为什么我们需要 RCA ？ ? 医疗不良事件是由一连串失误造成 的，大部分事件并非个人疏忽，而 是来自系统的问题。 ? 理论基础——瑞士奶酪理论 ? 英国曼彻斯特大学精神医学教授 REASON 于 1990 年提出。 Swiss Cheese Mode （瑞士奶酪理论） 人类具有然必 会犯错性本物生的， 不能凭借任何规范使 人达到零