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医院感染现患率个案调查表模板 医院感染现患率个案调查表模板 PAGE / NUMPAGES 医院感染现患率个案调查表模板 医院感染现患率个案检查表 一、一般情况 科室： 床号： 住院号： 病人姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 二、临床资料 住院时间： 年 月 日 时 住院情况：危 急 一般 住院诊断： 1 、 2、 3、 三、医院感染情况 医院感染 是 否 感染日期： 年 月 日 病原学检查： 是 否 标本名称： 检验结果：阴性 阳性 医院感染诊断： 病原体名称： 社区感染 是 否 感染部位： 病原体名称： 四、抗素使用情况 抗菌药物使用：是 否 目的： 治疗 预防 治疗 +预防 联用情况： 一联 二联 三联及以上 治疗用药送细菌培养：是 否 Ⅰ类切口围手术期使用抗菌药物：是 否 术前： 30 分钟— 2h ≥1 天 术后 抗菌素名称 给药路子 当日使用总剂量 检查前用药天数 五、感染相关因素 易感因素 侵入性操作 与手术相关因素 1、再生儿 1、泌尿道插管（＞ 48 小时） 1、手术名称： 2、高龄（＞ 65） 2、气管插管（＞ 48 小时） 2、手术日期： 3、糖尿病 4、使用呼吸机（＞ 48 小时） 3、手术部位： 4、血液病 4、切口种类 I II III Ⅳ 5、肾功能不全（肾炎） 5、穿刺（胸、骨、腹） 6、慢性肝病、肝硬化 6、置管引流（胸、 7、恶性肿瘤 腹腔、胆道、脑室）  5、麻醉方式 ：全麻 硬外 其他 ASA评级： I II III Ⅳ Ⅴ 8、化疗 7、内镜（胃肠、膀胱） 6、手术连续时间： 9、激素治疗 其他： 小时 分 10 、免疫控制剂治疗 7、急诊手术： 11 、WBC＜ L 其他： 检查者 ： 检查日期： 年 月 日