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适任证书
（GMDS S 任证书）职务 : 证书号码 : 签发日期 :
海船船员适任证书申请表
NO
申请时间： 20XX 年 X 月 X 日
姓 名 张三 汉语拼音 zhangsan 性别男
身份证件号 x x x x x x x x x x x| x x x x x x 出生日期 1986.XX.XX
x
所在单位 舟山 xxx 有限公司 文化程度 大专 贴照片处
专业学历 /
院校名称：浙江 XX 学院 专业： 轮机管理
适任培训 毕业证 培训证明编号： 毕业 结业日期：
/ XXXXXXX / 2006.xx.xx
申请形式： ］初次申请 □再有效 □污损补发 □遗失补发
航区：无线航区 等级： 3000KV 及以上 职务：大管轮 证书号码： AXXXXXXX 签发日期： 2014 年 X 月
X 日
现 持
适任证书 取消限制项目 :
培训合格证 □基本安全培训合格证； □精通救生艇筏和救助艇培训合格证 ; □精通快速救助艇培训
航区：无线航区 等级： 3000KV 及以上 职务：轮机长
号码 : 合格证；□高级消防培训合格证； □精通急救培训合格证； □船上医护培训合格证 ;
/ 总吨和主机
船舶种类 航区 机种 功船任职日期 解职离船日期
XxxGRT
大管轮 XXX 集装箱船 无限航区 2015.XX.XX 2016.XX.XX
最近五年 XXXXXKW
XxxGRT
主要海上 大管轮 XXX 集装箱船 无限航区 2016.XX.XX 2017.XX.XX
XXXXXKW
服务资历
XxxGRT
实习轮机长 XXX 集装箱船 无限航区 2017.XX.XX 2018.XX.XX
XXXXXKW
□保安意识培训合格证； □负有指定保安职责船员培训合格证；□船舶保安员培训合格
附送材料：
□
1. 有效身份证明文件及其复印件
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