工程施工安全监督申请表.docx

项目名称 建设单位 建安总投资 工程地址 本工程项目共 设计单位 勘察单位 施工单位 工程施工安全监督申请表 规划许可证 建设规模 计划开工 万元 时间 计划竣工 时间 资质等级 资质等级 资质等级 监理单位 资质等级 （安全监督机构名称） ： 按照工程建设有关法律法规和规范性文件的要求， 并对提交的所有资料真实性负责，请予以查验。 附件： 登记号 平方米 年 月 日 年 月 日 现申请办理施工安全监督手续， 1. 工程基本情况表 2. 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人工程安全文明施工承诺书 3. 工程建设勘察、设计、施工、监理单位的资质证书、施工单位安全生产许可证 （复印件） 4. 工程中标通知书（复印件） 5. 施工图审查报告和地勘报告 6. 危险性较大分部分项工程清单 7. 施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划 8. 安全施工组织设计、监理规划和监理细则 9. 拟进入施工现场施工的建筑起重机械类型和数量清单 建设单位项目负责人： 建设单位（公章） ： 联系电话： 资料收齐，同意办理施工安全监督手续。 告知会议） 年 月 日 （在施工许可证颁发后召开施工安全监督 项目监督组长： 联系电话： 监督工作投诉电话： 机构负责人（签字） ： （安全监督机构公章） 年 月 日 注：本申请表一式四份，建设、施工、监理、安全监督机构各一份。 项目名称 建设单位 施工单位 总投资（万元） 工程地址 工程基本情况表 规划许可证号 施工许可证号 建设规模（ 2m） 计划开工时间 计划竣工时间 项 目 概 况 单位工程 结构形式 层数 设计 单位 勘察 单位 施工 单位 总包 分包 名称 项目 负责人 名称 项目 负责人 资质 等级 项目 经理 资质等级 资格证书号 联系电话 资质等级 资格证书号 联系电话 资质证书号 资格证书号 安全生产 许可证号 安全生产 考核合格 证号 项目经理 联系电话 安全生产 专职安全员 考核合格 证号 名称 监理 项目 单位 总监 安全监督责任人 安全监督员 资质等级 资格证书号 联系电话 监督证书号 监督证书号 建设单位项目负责人： 联系电话： 建设单位现场代表（技术负责人） ： （公章） 年 月 日 注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号 和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。 建设单位法定代表人安全生产承诺书 我在 ( 项目名称 ) 工程建设过程中将认真履行下列职责，并 承担相应安全生产责任。 一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理” ，认真贯彻落 实安全生产的方针政策和法律法规， 严格履行建设单位安全生产 职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。 二、 履行法定基本建设程序。 及时办理安全监督、 开工安全 生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程） 后方开工建设。 三、 依法发包。 遵守有关工程发包、 招投标的法律法规及规 定， 将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、 监理等单位， 对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标， 不将工程肢解发包， 不强迫承包方以低于成本价竞标。 工程中标 后严格执行合同约定。 对项目开工后有依法分项发包的工程， 及 时办理安全监督手续。 四、 委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设方项 目安全生产管理责任。 五、