住院病案首页书写要求及格式.docx

住院病案首页书写要求及格式 住院病案首页书写要求及格式 PAGE / NUMPAGES 住院病案首页书写要求及格式 .~ 住院病案首页书写要求及格式 一、住院病案首页书写要求 （一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患 者住院期间 相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据大纲。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和花销信息。（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应 当客观、真 实、及时、规范，项目填写完满，正确反响住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死 亡后 24 小时内完成。 （三）住院病案首页中常用的标量、 称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 （四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊疗和手术操作名称。 诊疗依照应在病历中可 追想。 （五）疾病诊疗编码应当一以致用 ICD-10,手术和操作编码应当使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊疗相关分组（ DRGs）睁开医院绩效议论的地区，应当使用临床版 ICD - 10 和临床版 ICD-9-CM-3。 （六）凡栏目中有 “口”的，应当在 “口”内填写合适阿拉伯数字。栏目中没有可填 写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。 （七）签字部分可由相应医师、 护士等手写签字或依照 《电子病历应用管理规范（试 行）》（国卫办医发 [2017] 8 号）中相关规定执行。 （八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度， 保证住院病案首页数据质量。 二、住院病案首页填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依照《医疗机构 执业赞同 证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前依照 WS218 -2002卫活力构（组织）分类与 代码标准填写，代码由 8 位本体代码、连字符和 1 位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3. 新式农村合作医疗； 4.贫困营救； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费；8.其他社会 保险； 9.其他。应当依照患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指 生育保险、工伤保险、农民工保险等。 .~ （三）健康卡号：在已一致发放 “中华人民共和国居民健康卡 ”的地区填写健康卡号 码，还没有发放 “健康卡 ”的地区填写 “就医卡号 ”等患者鉴别码或暂不填写。 （四）“第 N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在 同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后依照日历计算的历法年龄。 年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足 1 周岁的，依照实足年 龄的月龄填写，以分数 形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分 母为 30，分子为不足 1 个月的天数，如“ 2 票月”代表患儿实足年龄为 2 个月又 天。 （七）从出生到 28 天为再生儿期。 出寿辰为第。天。产妇病历应当填写 “新 生儿出生体重”；再生儿期住院的患儿应当填写“再生儿出生体重” 、“再生儿入 院体重”。再生儿出生体重指患儿出生后第 1 小时内第 1 次称得的重量，要求精 确到 10 克；再生儿住院体重指患儿住院时称得的重量，要求精确到 10 克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特别原因无法采集者外， 住院患者 住院时要如 实填写 18 位身份证号。 （十一）职业：依照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （）要求填写， 共 13 种职业： 11.国家公务员、 13.专业技术人员、 17.职员、21.企业管理人员、 24.工 人、 27.农民、 31.学生、 37.现役军人、 51.自由职业者、 54.个体经营者、 70,无业人员、 80.退（离）休人员、 90,其他。依照患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚； 2.已婚； 3. 丧偶； 4. 离婚； 9.其他。应当依照患者婚姻状态在 “口”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现地点：指患者来院前近期的常住地点。 （十四）户口地点：指患者户籍登记所在地点，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地点：指患者在就诊前的工作单位及地点。 （十六）联系人 “关系 ”：指联系人与患者之间的关系， 参照《家庭关系代码》国家标 准（ GB/T4761）填写： 1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外 .~ 孙女， 5.父 母， 6,祖父亲母亲或外祖父亲母亲， 7.兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。依