住院病历痛风、首次病程记录.docx

住院病历痛风、首次病程记录 住院病历痛风、首次病程记录 PAGE / NUMPAGES 住院病历痛风、首次病程记录 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病 史 记 录 科室：内 5 病区： 床号： 住院号： 1 姓名：ⅩⅩ 出生地： ⅩⅩ 性别：ⅩⅩ 地点：ⅩⅩ 年龄：ⅩⅩ 病史陈述者 ：患者自己 婚姻：ⅩⅩ 可靠程度 ：供参照 职业：ⅩⅩ 住院日期 ： 2012-05-03，09：00 民族：汉族 记录日期 ： 2012-05-03，14： 00 主诉：屡次趾指关节肿痛 10 年，加重 7 天。 现病史 ：患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病常有，连续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能阻挡，难过发 作时不能够屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风” ，平时不规则服用“小苏打片、 别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现腐化，难过难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者 无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病今后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。 既往史 ：患者原有“冠芥蒂”史 4 年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传生病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食品、药物等过敏史，无手术、重要外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史 ：出生当地，未长远居住外处，无疫水接触史，无烟酒等特别爱好。适龄结婚，配 偶体健，育有三儿二女，子女体健。 家族史 ：家族中无传生病接触史、无遗传病史可询。 体 格 检 查 T ℃ P 74 次分 R 19 次/ 分 Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋奉迎未波及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射矫捷。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。 唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动平均对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧，无震颤，心浊音界不扩大，心率 88 次/ 分，律不齐，第一心音强弱不等， ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病 史 记 录 科室：内 5 病区： 床号： 住院号： 1 各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌。无毛细血管征和股动脉 枪击音。腹平，无压痛反跳痛，无肌卫， Murphy 征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及， 无搬动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音 4 次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，趾指各关 节肿胀明显，关节僵直、畸形，活动受限，无必然形状且不对称，关节面破溃，红肿，压 痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜 刺激征阴性。 辅 109 助 检 查 血老例 (本院 2012-05-03)：白细胞× ，中性，淋巴，血红蛋白 。 /L 99g/L 血尿酸（本院 012-05-03）： 640umol/L。 初步诊疗 ：痛风石合并感染 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失态—房颤 心功能Ⅱ级 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内 5 病区： 床号： 住院号： 1 2012-05-03， 10：00 首次病程记录 患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ岁，ⅩⅩ，家住ⅩⅩ，因“屡次趾指关节肿痛 10 年，加重 7 天” 住院于 2012-05-03，09： 00。 病例特点 ： 1、患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病常有，连续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能阻挡，难过发生 时不能够屈伸，曾于外院就诊，确诊为“痛风” ，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇” ，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现腐化，难过难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热， 无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病今后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。 2、体检： T ℃ ，P 74 次/ 分，R 19 次/ 分，Bp 135/80mmHg，神志清，双肺无异常体征，心率 88 次/ 分，律不齐，第一心音不等，脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌，腹部平坦， 腹软，右下腹部固定压痛，无反跳痛及肌卫，肠鸣音 5 次 / 分。趾指各关节肿胀明显，关节 僵直、畸形，活动受限，无必然形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆