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胰肠吻合方式 切除手术示例 回顾 ? 1898 年 Codivilla 第一次对胰腺头部病变行了真正 意义上胰十二指肠切除术 ? 包括十二指肠、胰头和幽门的切除 ? 胆总管在胰腺上缘结扎 ? 同时行胆囊空肠吻合及胃空肠 Roux-en-Y 吻合术 ? 病人活了 21 天 回顾 回顾 ? 1909 年 Kausch 行首例成功的胰十二指肠切除术 ? 手术分为二期 ? 一期行胆囊空肠吻合 ? 二期 6 周后行切除术 ? 胃空肠吻合 , 用十二指肠的第三段和胰腺残端吻合。 回顾 ? Whipple,Parsons 和 Mullins 在 1935 年划时代报 道 80 例壶腹部癌的治疗 ? 一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊胃吻 合 , 同时结扎、切断胆总管 ? 二期手术 4 周后进行，包括十二指肠切除，胰头 和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝合，最后 放置引流 回顾 （ 1 9 3 5 ） Wh i p p l e ： 主胰管闭合，缝扎残端 1881-1963, Columbia University in New York City 理由：吻合后胰酶会被肠液 激活， 并且即使没有胰液人 也能生存， 而即使实行胰肠 吻合， 胰管迟早会被堵塞。 胰漏：＞ 50% 1944 年 Child 手术 ? 将空肠断端上提和胰腺断端吻 合 ? 胆总管空肠端侧吻合 ? 胃空肠端侧吻合 ? 即现在称之为 Child 法 回顾 ? 1953 年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切 除术 ? 1973 年， Fortner 报告采用区域性胰腺切除术，治 疗难以切除的胰头癌或胰头十二指肠术后癌肿复 发的病例 ? 1978 年，由 Traverso 和 Longmire 首先报告 2 例保 留幽门的胰头十二指肠切除术 术后胰漏（ pancreatic ? stula ， PF) 定义 ? 目前临床使用的定义：术后 3d 胰肠吻合口后引流 量 ≥ 50ml/d; 引流液测淀粉酶超过血清值 3 倍。 ? 国际研究组定义： Output via an operatively placed drain of any measurable volume of drain fluid on or after postoperative day 3, with an amylase content greater than 3 times the upper normal serum value. Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13. 影响胰漏发生的因素 与手术相关的三个重要因素： ? 吻合技术、 ? 胰腺断端的质地 ? 胰管直径 World J. Surg. 26, 99 – 104, 2002. 胰肠吻合存在着这样几个核心问题 ? “套入”还是“胰管对粘膜” ? “端端吻合”还是“端侧吻合” ? 胰腺断面的覆盖和保护 ? 如何降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏 ? 如何消除潜在的吻合口间隙 针对这些问题的不同解决方案，衍生出不下 50 余种吻合方式。 套入式吻合法 将胰腺断端（游离 2 厘米左右）完全套入空肠腔，胰 腺被膜与肠管浆肌层缝合 2 层 。 套入式吻合（端侧 / 端端吻合）：应用最广泛 的吻合方式 套入式吻合法 现代观念 ? 优点：主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管； 操作相对简单而容易推广。 ? 缺点：容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局 部的缺血；端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨 缺血 . ? 当胰腺断端体积过大而套入困难。 套入式吻合法 ? 吻合时，在线结收紧过程中产生的剪切力，使得 缝线能轻易断裂小胰管而造成胰漏。 ? 多数观点：在胰腺质地硬、胰管细的病人中，端 端套入式吻合更为安全 ? Bartoli FG 总结了 2644 例行胰肠吻合的病例，其 中胰漏发生率在慢性胰腺炎为 5 ％，在胰腺癌为 12% ，壶腹癌为 15% ，胆管癌则为 33 ％。 套入式吻合法的改良 Jan M 等采用了一种新的褥式缝合的技术，以 4-0PDS 缝线 U 型褥式缝合穿透胰腺断端全层，行端侧套 入吻合。 套入式吻合法的改良 ? 两者的并发症发生率，包括胰漏发生率， 没有显著的差别。 ? 这种缝合方法可能有效的避免了缝线的剪 切力对脆弱胰腺组织的破坏。 ? 有利于年轻外科医师的培训 World J. Surg. 29, 1111 – 1119 (2005) 胰肠端侧粘膜吻合（ duct-mucosa ） 行端侧胰管与空肠粘膜的吻合，再缝合胰腺 断端被膜和空肠浆肌层 胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩 张的胰管进行吻合困难 胰肠端侧粘膜吻合（ duct-mucosa ） 优点： ? 由于粘膜对粘膜的吻合，吻