预防接种知识知晓率调查.docVIP

免疫规划知识知晓率调查表 一、基本信息 1、监护方 a.父亲 b.母亲 c.祖父 d.祖母 e.外公 f.外婆 g.其他 2、年龄 3、文化程度 a.文盲 b.学龄前 c.小学 d.中学 e.高中 f.大专及以上 4、职业 a.个体 b.民工 c.家务或待业 d.企事业人员 e.其他 5、儿童出生日期: ______年_____月_____日(阳历) 6、儿童户口： (1)无户口 （2）本地 （3）外地 7、2013 (1)3个月至半年以下 (2)半年至一年以下 (3)1年及以上 二、预防接种知识 8、是否知道孩子需要预防接种吗？ a是 b否 9、知道孩子出生后可以免费接种什么疫苗？（家长回忆） 乙肝疫苗 a是 b否 卡介苗 a是 b否 脊灰糖丸疫苗 a是 b否 百白破疫苗 a是 b否 乙脑疫苗 a是 b否 麻风疫苗 a是 b否 麻腮风疫苗 a是 b否 A群流脑疫苗 a是 b否 甲肝疫苗 a是 b否 A+C群流脑疫苗 a是 b否 甲肝疫苗 a是 b否 10、卡介苗可以预防结核病。 a、正确 b、错误 11、脊髓灰质炎疫苗（即糖丸）可以预防麻疹疾病。 a、正确 b、错误 12、百白破疫苗可以预防百日咳、破伤风、白喉 。 a、正确 b、错误 13、麻疹疫苗初种为8月龄。 a、正确 b、错误 14、乙肝疫苗需要接种1针。 a、正确 b、错误 15、麻腮风疫苗可以预防麻疹、风疹 a、正确 b、错误 16、上学是否还需要预防接种？ a、是 b、否