术后谵妄课件.pptVIP

术后谵妄 临床表现 ? ? 意识混乱，伴时间、地点及人物定向障碍，注意力 难以集中。可伴性格、情绪和行为改变，甚至出现 妄想和幻觉（通常为幻视）。在诊治谵妄患者时， 尤其要注意与照料者沟通，询问患者平日基础情况 并与现状进行比较。 患者症状常迅速波动，且有日落后加重趋势。 定义 ? ICD-10 定义： 一种在病因上无特定器官归属的大 脑综合征，特点是意识和注意力、认知力、思考能 力、记忆力、精神运动行为、情感和睡眠 - 觉醒周 期同时存在紊乱。持续时间多变，严重轻度从轻微 到非常严重不等。 ? DSM-IV-TR 定义 ： ① 意识障碍（注意力障碍和环境识别力下降）； ② 认知功能改变（记忆力缺陷、定向力障碍及言语混 乱）或知觉异常（如视错觉、幻觉）； ③ 快速起病（数小时至数天），病情在一天内波动； ④ 有引起谵妄的生理情况证据（病史、查体、实验室 检查）。亦可出现睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变） 和精神行为异常等。 分型 ? 活动亢进型（ 10-30% ）： 坐立不安，不停活动，烦乱，高警觉状态。 ? 活动抑制型（ 20-40% ）： 嗜睡，活动缓慢或活动减少，语言缺乏和无 应答 。诊断困难，漏诊率 66% 。 ? 混合型（ 50% ）： 许多患者在短时间内经历两型的症状。须与抑郁和 痴呆鉴别。 快速诊断 意识障碍评估法（ CAM ）包括 4 项： ? ① 出现急性神经功能状态改变且有波动。问诊要点：患者的认 知功能是否较基础水平发生急性变化？这种异常在一天中是否 有波动？ ? ② 注意力不集中。问诊要点：患者的注意力是否不易集中（易 转移注意力或不能继续正在讲述的话题）？ ? ③ 思维混乱。问诊要点：患者的思维是否混乱或不连贯（对话 不切题、意思不明确、语无伦次或突然转移话题）？ ? ④ 意识清晰程度改变。问诊要点：患者的神志是否清晰 ( 警觉、 嗜睡、昏睡、昏迷 ) ？其中①、②为必需。 术后谵妄 ? ? ? 急性谵妄（苏醒期谵妄 emergence delirium ）， 在全身麻醉过程中或刚苏醒就出现症状，一般在 数分钟或数小时缓解。似乎儿童中尤其普遍，成 人发病率 5% ，术前应用苯二氮卓类是危险因素。 术后谵妄通常发生在术后 1-4 天， 65 岁以上手术患 者 10-70% 受影响。 危害：延长住院时间，认知损害，死亡率，诊疗 费用（ 2004 年 69 亿美元）。 病理生理 - 解剖 ? ? ? ? 脑多个区域损伤都跟谵妄有关（深部病变如基底节， 梭状回或舌回，双侧或右侧额前叶，右后顶叶，丘 脑右前部）。 目前无证据支持术后微栓塞和谵妄之间的关联。 影像学提示血脑屏障破坏是谵妄的一个特征。 目前没有证实脑损伤与谵妄间关联的生化标记物。 病理生理 - 外周炎症 ? ? ? ? 外周促炎因子 IL- 1β 、 TNF- α 、 IL-6 诱导脑小胶质细胞 产生炎症因子，激起严重的神经炎症循环，导致神经元 退化（动物试验）。 健康人体注射低剂量非致热性 LPS, 显著损害记忆测试。 谵妄患者比非谵妄患者 IL-6 、 IL-8 更可能超过检测值上 限，支持外周炎症和认知功能存在关联。 C 反应蛋白：水平升高与谵妄相关；另外学者发现与抑 郁相关，而非认知障碍。 病理生理 - 神经递质 ? ? 乙酰胆碱： 与皮层觉醒、注意力、学习力、记忆力、 运动行为相关。抗胆碱药物与活动亢进相关。代谢 紊乱如缺氧、低血糖、维生素 B1 缺乏干扰轴浆中乙 酰胆碱合成。 多巴胺： 运动功能、注意力和认知力的重要递质。 D1 家族 (D1 、 D5 受体 ) 激活增加乙酰胆碱分泌， D2 、 D3 、 D4 激活减少乙酰胆碱分泌。 左旋多巴触发活 动亢进型。 病理生理 - 神经递质 ? 5- 羟色胺 ： 作用复杂，过量或缺乏均与谵妄相关。 谵妄是 5- 羟色胺能综合征的临床表现之一，可发生 在暴露于 SSRIs 之后。 ? 去甲肾上腺素： 作用不很清楚。对多巴胺能神经元 有兴奋性影响，酒精戒断性谵妄患者脑脊液去甲肾 上腺素浓度升高。 以上递质相互作用复杂，某些证据支持胆碱能 缺乏和多巴胺能过量致神经传导异常。 危险因素 ? 易感因素（最常被引用）：