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编号： FS-HT-05018
死亡赔偿调解协议书
Model of death compensation mediation agreement
甲方：________________________
乙方：________________________
签订日期： _____年____月____日
编订： FoonShion 设计
精品合同系列
编号 FS-HT-05018
死亡赔偿调解协议书
说明：本协议书适用于权利人明确其责任和义务的履行，阐明权利双方在期限内进
行的事项，可用于电子版存档或实体印刷，使用时请详细阅读条款。
死亡赔偿调解协议书范本 1
甲方：
乙方：
代表人：身份证号 :
丙方 :身份证号 :
丁方：身份证号：
甲方职工李同志于 ______年____月____ 日醉酒死
亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，
达成如下协议：
1、甲方在已经为乙方垫付 4000 元费用的基础上，
再一次性向乙方支付补偿款 xx 万元 (包含死亡赔偿金、
被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损
害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系
亲属生活困难补助等 )。
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精品合同系列
编号 FS-HT-05018
2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、 补偿等所有争
议问题一次性了结，再无任何其他争议。
3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、 身份证、 近
亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、
合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则
乙方须将甲方支付的 104000 元补偿款全部返还甲方，
并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙
方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。
4、乙方承诺不得再就本次事件， 以劳动、侵权或
任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或
主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的
正常生产、生活。
5、乙方、丙方和丁方保证， 李除乙方外再无其他
近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作
人员主张权利，则乙方须将甲方支付的 104000 元补偿
款全部返还甲方， 并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，
丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连
带责任。
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精品合同系列
编号 FS-HT-05018
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反
第 4 条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干
扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方
或其
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