第四章社会医疗保险基金管理.pptxVIP

第四章 社会医疗保险基金管理; ;社会医疗保险基金筹集;社会医疗保险基金筹集;社会医疗保险基金筹资原则 P72;社会医疗保险基金筹集模式 P73;;;;我国筹集模式的选择;医疗保险基金筹集主要问题;社会医疗保险基金筹集的测算;精算的数理基础;社会医疗保险基金筹集的测算;测算的基本思想;测算的方法;测算的内容;;1、医疗费用基数测算;;;;不同级别医疗机构医疗费用情况;不同级别医疗机构住院医疗费用构成情况;某年不同年龄住院病人医疗费用支付情况;不同病种医疗费用支付情况;;某省市县（乡）不同月份医疗费用支付情况;2、增长系数;;3、保险因子的测算;如何确定保险因子（略）;;4、补偿比的测算;我国城镇职工基本医疗保险基金的测算;测算的基本数据;;某市1998、1999、2000年3年医疗费用支出与工资总额情况表（万元）;;南京市统筹基金与个人帐户划分;社会医疗保险费用支付Payment;医疗保险费用支付概述;医疗保险费用支付的特征;医疗保险费用支付的原则;医疗保险费用支付的作用;医疗保险费用支付的分类 P80;;;被保险方的支付方式 P81;;;;;;1970年美国兰德公司的研究结果;;;;南京市住院费用个人分担比例;住院费用结算示意图;南京市门诊特定项目补充规定及个人负担一览表（宁政办发[2001]33 号）;南京市门诊慢性病费用限额补助办法及准入标准（宁政办发[2001]76号文）;门诊慢性病限额补助示意图;参保人员医疗费用个人负担分析;;例题;（1）职工首先个人自付的乙类药品的费用为： 自付非《医疗保险药品目录》药品费用： （2）甲类药品6,000元、乙类药品在个人自付后余下的2,400元与其他医药费用一共28,400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付标准以上费用的27,600元，统筹基金按支付的比例支付 —起付线以下由个人自付或个人账户支付： —起付线以上统筹基金支付： —个人自付： 根据以上计算，该职工发生的30,000元住院医疗费用中，个人自付和个人账户支付的总额度为： 统筹基金支付为：;对医疗服务提供者的支付方式 P82;按服务项目付费;按服务项目付费;按服务单元付费;;;按病种付费方式;;按病种付费方式;???人头付费;按人头付费;总额预付制;总额预付制;在我国医保改革中，海南省于1997年1月起开始实施总量预付制度试点。 由社会保险机构与定点医院签订当年预算合同，根据医疗需要和统筹基金承受能力，综合考虑影响医疗费用变动的各种因素，合理确定统筹账户支付预算指标，下达定点医院执行。;;不同支付方式的比较;不同支付方式的选择;;;国外医疗保险费用供方支付方式的发展趋势;某市参保人员的住院医疗费用支付计算练习;;;;;;;;医疗保险费用支付的审核;Case 1 :2005年12月28日到2006年4月11日，蚌埠市传染病医院共收治住院病人684人次，其中医保病人416人次。经调查初步核实，这家医院违规收治医保病人113人次，其中通过降低收治标准、以慢性病种为主的门诊挤占住院87人次，挂床住院26人次，涉及医务人员73人。安徽省医保管理部门调查后认定，这家医院门诊挤占住院87人次，套取医保基金22.27万元；挂床住院26人次，套取医保基金10.40万元，两项合计共套取医保基金32.67万元。 ;;一、医疗保险费用支付审核的意义和作用;二、医疗保险费用支付审核的范围和内容;;;2.对被保险人就医情况的审核;3.对特殊项目的审核;;诊疗项目、服务设施;4.对支付责任的审核;5.服务质量的审核;;三、医疗保险费用支付审核的程序和方法;;四、医疗保险费用支付审核的组织和人员;;;医疗保险费用控制;对医疗保险费用的控制途径;;;;社会医疗保险基金的投资;;;9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。8月-218月-21Sunday, August 8, 2021 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。07:13:1807:13:1807:138/8/2021 7:13:19 AM 11、越是没有本领的就越加自命不凡。8月-2107:13:1907:13Aug-2108-Aug-21 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。07:13:1907:13:1907:13Sunday, August 8, 2021 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。8月-218月-2107:13:1907:13:19August 8, 2021 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。08 八月 20217:13:19 上午07:13:198月-21 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。。八月 217:13 上午8月-2107:13August 8,