《伤寒论》六经辨治体系的精髓在于辨主病、审病机及方证相合.docxVIP

《伤寒论》六经辨治体系的精髓在于辨主病、审病机及方证相合 摘要：六经辨证体系之精髓在于辨主病，审病机，方证相合，药精效宏。本文列举在六经辨治体系下的误诊挽治病案二则。一则太阳少阳合病误诊三阳合病挽治案，初诊舌脉误析，病机错判，药后效差;二诊参悟四诊，掌握病机，方证相合，药到病除。一则太阴下利重证轻判挽治案，初诊未经四诊合参，先入为主，误将太阴下利重证判为湿热实证，犯了以偏概全、主次颠倒错误;二诊虽辨证挽治，未虑中病即止，治之失度，太阴阳复太过，以至病转阳明，脉证由虚转实，经内外合治告愈。本文以主病及兼症的病机分析和遣方疗效为线索，探索《伤寒论》六经辨证的精意在临床中的现实指导意义。从抓住主病，掌握病机;脉证与六经传变两方面，推而广之论述了六经辨治在临床实践中依据六经病提纲，分清六经病主病，确定属经病证及合病并病，进而选方化裁的临证心得。 《伤寒论》是一部以六经辨证为基础，综合运用八纲、经络、脏腑辨证，将疾病区分为六经病证进行论治的古典医籍。六经辨证是中医学体系中最早成熟的一种辨证方法，既是辨证的纲领，又是论治的准则，千百年来得到了临床的有效验证。笔者从医近30年，虽自诩伤寒派，对《伤寒论》条文理论熟记心中，但临床实践中仍时有误诊误治。因此常常回顾反思，分析失误教训，旨在引以为戒，提高临床诊疗能力。1 误诊挽治案例1.1 太少合病，误诊三阳合病挽治案某女，60岁，退休工人。2019年10月16日初诊。患者诉头痛3天，无汗，恶寒发热，胸胁满闷，纳少欲呕，咳而痰白，耳鸣如蝉、昼重夜轻，腹胀不舒，已四日未解大便。舌淡，苔薄黄，脉左弦，右浮紧微数。辨证为三阳合病，方剂用大柴胡汤合麻黄汤加味。处方:柴胡15 g，黄芩12 g，大黄二诊:2019年10月21日，诉服药3剂后头痛消失，热退咳止。已停药2日，但仍有恶寒，耳鸣如故，腹痛、欲便而未便，时有全身颤栗感，舌淡红，舌根苔黄，脉左弦滑，右浮紧。思之良久觉初诊有误，数日不便而腹胀，乃肺气不宣，三焦不利加之食少粕微所致，而非阳明热结所为。脉证无大变，当辨为太阳少阳合病。选方:柴胡枳桔汤合桂枝汤加味。处方:柴胡15 g，炒枳壳6 g，桔梗10 g，黄芩12 g，姜半夏12 g，新会皮10 g，党参15 g，桂枝12 g，白芍15 g，甘草6 g，焦山楂15 g，荆芥6 g，生姜5片。3剂，嘱其取药后即煎服，每日1剂，煎后分3次温服，每次200 m L。方证相对，2剂后诸症悉除，3剂而愈。按患者头痛，无汗，恶寒发热，咳而痰白，舌淡苔薄黄，脉右浮，为太阳表证;胸胁满闷，耳鸣如蝉、昼重夜轻，脉左弦，为少阳证;纳少欲呕，腹胀不舒，大便数日不解，判为阳明里证，故初辨为三阳合病，予大柴胡汤合麻黄汤加味。服药后虽头痛消失，热退咳止，但仍恶寒，耳鸣，腹痛、欲便而未便。三思患者厌食纳少，体瘦粕微，加之少阳三焦受邪，太阳表邪束肺，气机不利，故而腹满，并非阳明热结里实，初诊实属误诊误治。初用大柴胡汤合麻黄汤加味方含厚朴七物汤义。《金匮要略》曰:“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”有学者认为“饮食如故”指患者能正常饮食而伴有腹满兼表的一个症状，为阳明初结，病位在肠1.2 太阴下利，重证轻判挽治案2020年7月13日偶遇友人某男，53岁。其拦路问病曰:几天前与客人喝冰啤酒伴食凉菜，当夜腹胀不适，第二日腹泻3次，第三日腹泻4次，今天是第4天仍腹泻不止，且小便黄，大便有热感。吾虑之平素体健嗜酒，酒性湿热，湿热内迫大肠而泄，故嘱其食疗，食马齿苋可愈。次日晨来门诊求治，曰:昨晚餐以马齿苋为菜食下，夜半泄泻加重，至天明已登厕5次，纳差畏寒，困乏无力，时有腹痛恶心，急切来诊。刻下见面色白里透黑，舌紫红暗，苔薄黄干燥，脉左滑右弦，沉取兼有虚象。此属饮食生冷伤及中阳，湿热内蕴于下，虽食马齿苋而湿热去，但药性寒凉，脾阳更伤，转为太阴下利证。予桂枝人参汤合香砂六君子汤化裁，处方:党参15 g，桂枝8 g，炒白术12 g，炙甘草10 g，干姜6 g，木香6 g，姜半夏15 g，新会皮6 g，茯苓30 g，焦山楂12 g，六神曲6 g，黄连4 g。5剂，水煎服，每日1剂，水煎取600 m L分3次温服。2020年7月21日二诊:自言5剂药尽服，二剂后泄泻已止，现已5日未大便，腹胀欲食而未敢食。舌红，苔黄厚腻，脉左弦实，右沉紧。辨证为太阴转出阳明，急用厚朴七物汤加味，处方:桂枝4 g，厚朴15 g，炒枳实25 g，生大黄嘱其空腹将第一剂药尽服，待便意强烈时用开塞露引便，后2剂每日1剂，煎取600 m L分3次温服。其后电话随访，诉服第一剂后腹响腹痛欲便，引便后排出粪便颇多，服后2剂时每天正常排便1次，现已痊愈。按本案患者贪食生冷凉饮，中阳受伤，属太阴下利。因体质壮实，加之饮酒