中医大病历模板.docVIP

姓名：张某出生地：海口市性别：男常住地址：海口市人民西路 XX 号 姓名： 张某 出生地：海口市 性别： 男 常住地址：海口市人民西路 XX 号 年龄： 27岁 单位：海口市第一中学 民族： 汉族 入院时间： 2010 年07月22日21 时 婚姻状况：未婚 记录时间： 2010年07月22日21 时 职业： 教师 病史陈述者：本人 o 病历号： XXXXXXXXX 4天发病节气：大暑 主诉：发热、咳嗽 现病史：缘患者 4天前晚上睡觉时开空调受凉，第二天早上出现轻咳无痰， 低热，疲倦，全身骨痛，自测体温37.2 C,自服强力银翘片治疗，症状无改善。 前天中午患者又出现恶寒发热，咳嗽无痰，自测体温 39 C, 4天 急诊就诊，予先锋W号、清开灵、泰诺林治疗，汗出热退回家，诸症缓解。昨 天中午患者又再发热，咳嗽，痰难咯，胸痛，晚上再来我院急诊就诊，作血常 规示 WBC 9.9 *10 9 /L, LYM % 15.3% , GRAN % 77.9% ;拍胸片示左下肺感 染，予先锋W号、清开灵、氧氟沙星注射液治疗，汗出热退回家。今早患者体 温37.3 C,咳嗽加重，胸痛，转往我院门诊就诊。门诊予先锋 VI号、清开灵、 左氧氟沙星治疗， 并予中药煎服清热化痰。 下午患者体温继续升高， 最高达 39.3 C,咳嗽频，痰黄白难咯，于傍晚再来我院就诊，由急诊以“肺炎”收入院。入 院症见：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，纳眠差，口干， 二便调。无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。 既往史：平时体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病 等病史。否认手术外伤史及输血史。 系统回顾 五官系统：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳 流脓史，两耳听觉如常。 呼吸系统：无气急、胸痛、咯血史。 循环系统：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高 血压病史。 消化系统：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。 血液系统：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。 神经精神系统：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。 运动系统：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 个人史：出生于海口市，工作生活至今，居住条件尚可，未到过疫区。不 嗜烟酒。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母健在，否认家族遗传病史。否认近期家属有类似咳嗽、发热 病史。 体 格 检 查 T 39.3 C P 118 次/分 R 20 次/分 BP 130/60mmHg 神志清，精神疲乏，表情自然，营养良好，身材中等，自动体位，查体合 作，对答切题，语言清晰。 皮肤：肤温高，色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管痣。 淋巴结：颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。 头部 头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。 眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔 等圆，对光反射正常。 耳部：耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，伸舌居中， 无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部充血 (+) 。 颈部：双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异 常肿块，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓：形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 90 °，胸壁 无肿块及扩张血管，无压痛。 肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：双肺叩诊呈清音。 肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 5cm。 听诊：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。 心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第 5 肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。 叩诊：左右心界正常，如下表。锁骨中线距前正中线 9cm 右（cm） 肋间左（cm） TOC \o 1-5 \h \z n 2.0 皿 3.5 IV 6.0 V 8.0 听诊：心率 118 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及 心包摩擦音。 腹部 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。 叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第 5 肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节，外尿道口 无分泌物。肛区无痔无瘘管。 脊柱及四肢：脊柱正常无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。 神经系统： 手、足