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中医内科学讲稿肝胆第八节 瘿病 瘿病 【概说】 一、 概念 瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾 病。古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。 二、 沿革 （一） 早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。 战国时期的《庄子?德充符》即有“瘿”的病名。 而《吕氏春秋?季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记 载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切有关。 《三国志?魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死” 的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关， 并有手术治疗瘿病的探索。 （二） 晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水土因素，对 含碘药物及脏器治疗已有相当认识。 晋《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。 《诸病源候论?瘿候》认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可 久居，常食令人作瘿病， 动气增患”。指出瘿病的病因主要是 情志内伤及水土因素。 《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂， 其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时 对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。 （三） 宋金元时期对病因病机认识较完善，积累了丰富的治 疗经验。 《圣济总录?瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多，“山居多瘿 颈，处险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石瘿、泥 瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得 之；忧、劳、气则本于七情”。 《三因极一病证方论?瘿瘤证治》 主要根据瘿病局部证候的不 同，提出了瘿病的另外一种分类法： “坚硬不可移者，名曰石 瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络 者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”并谓“五瘿皆不可妄 决破，决破则脓血崩溃， 多致夭枉。”其对本病的分类更切合 临床实际，治疗以内服药物为主，不可轻易施以刀针。 《儒门事亲?瘿》指出常食海带、海藻、昆布可消瘿，以之作 为防治瘿病的方法。 （四） 明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病中的重要作 用，治疗上除继承消瘿散结外增加了许多有效的治法方药。 《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功 效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时， “常把镜自照，觉消 即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。 《外科正宗?瘿瘤论》认为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结 肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要由气、痰、 瘀壅结而成，发展了本病的病机，采用的主要治法是“行散气 血”、“行痰顺气”、“活血散坚”该书所载的海藻玉壶汤等方， 至今仍为临床所习用。 三、讨论范围 现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本 篇辨证论治，如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状 腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。 【病因病机】 一、病因 瘿病的病因主要是情志内伤、饮食及水土失宜，但也与体质 因素有密切关系。 （一） 情志内伤 忿郁恼怒或忧愁思虑日久——肝气失于条达，气机郁滞—— 津液不得正常输布——凝聚成痰，气滞痰凝——壅结颈前， 则形成瘿病 （二） 饮食及水土失宜 饮食失调 脾失健运 气滞、痰凝、血瘀——壅结颈前则发为瘿病 水土失宜 气血运行失常 （三） 体质因素 妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系， 遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及 肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。 另外，素体阴虚之人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴， 常使病机复杂，病程缠绵。 二、病机 （一） 气滞痰凝血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机 初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引 起血脉瘀阻；气、痰、瘀三者合而为患。 （二） 本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。 肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿， 痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿病。瘿病日 久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁、 脉数等症。 （三）瘿病的病理性质以实证居多，久病由实致虚，可见气 虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。 在本病的病变过程中 ,常发生病机转化， 如痰气郁结日久可化 火，形成肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺 之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞或痰气郁结日久，则 深入血分，血液运行不畅，形成痰结血瘀之候。重症患者则 阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重，当出现烦躁不 安、高热、脉疾等症状时，为病情危重的表现。 病因病机示意图 饮食失调 内生湿痰 情志不畅 心肝气郁 痰结血瘀 实 肝（心）火旺盛 瘿病 体质因素阴血亏耗 体质因素 阴血亏耗 心肝（肾）阴虚 虚 【诊查要点】 一、诊断依据 （一）瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽 动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小， 一般生长缓慢。 大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软