医疗保险定点零售药店.docx

医疗保险定点零售药店 协议管理申请书 申请单位 申请时间 杭州市临安区社会劳动保险办公室统一印制 填写说明 一、 该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹 工整清楚，内容真实。 二、 符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规 定时间内（具体申报时间见杭州市临安区政府门户网站公告）向杭州 市临安区社会劳动保险办公室提出申请，填写《医疗保险定点零售药 店协议管理申请书》（一式三份），并提供以下书面材料： 1、 《杭州市临安区基本医疗保险协议定点零售药店自评表》。 2、 《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本原 件及复印件。 3、 《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件。 4、 药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）。 5、 零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合 同等相关资料原件及复印件。 6、 药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料 的原件及复印件。 7、 连锁门店应提供其总部同意申请协议定点的证明材料。其中, 纳入杭州市药品零售连锁企业远程视频药学服务的连锁门店，还应提 供《杭州市药品零售连锁企业开展远程视频药学服务确认书》的原件 及复印件。 8、 零售药店工作人员花名册，退休返聘人员需提供聘用合同。 9、 法定代表人、经办人身份证明复印件。 零售药店名称