口腔病历模板.docx

页眉内容 页眉内容 浅龋 患者赵某，女， 35 岁。 主诉： 发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史 ：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查： 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（ -），龈缘少量软垢，色红。 诊断： 6 浅龋 治疗： 1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、 6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀， 3M 纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱： 近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女， 35 岁。 主诉： 右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史 ：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查 ： 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（ - ），龈缘少量软垢，色红。 诊断： 6 中龋 治疗： 1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、 6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀， 3M 纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱： 近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女， 35 岁。 主诉： 右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史 ：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查 ： 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊 （±），龈缘少量软垢，色红。 X-ray 示： 6 远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断： 6 深龋 治疗： 1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、 6 去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下 Ca（OH ）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀， 3M 纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱： 近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某，女， 35 岁。 主诉： 右下后牙有洞三个月，疼痛一天。 现病史 ：三个月前患者发现右下后牙有洞， 时有食物嵌入洞内， 并有少许不适感。 患者自觉可以忍受， 故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来 诊求治。 口腔检查 ： 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（ +），龈缘少量软垢，色红。 X-ray 示： 6 远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。 诊断： 6 慢性牙髓炎 治疗： 1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、 6 去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球 +ZOE 暂封。医嘱： 一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。 ——————————————————————————————————————— 复诊： 患牙无不适，继续治疗。 检查 ： 6 暂封物在位，叩（ -），松（ -）。牙龈未见异常。 处理： 6 去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及 MB 、ML 、D 三个根管口。电测 WL ，MB=18mm ，ML=17.5mm ， D=18mm 。拔髓 x③，手扩 +EDTA+3%H 2O2 根管预备至 35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X ③， ZOE 暂封。 医嘱 ：一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。 ——————————————————————————————————————— 复诊： 患牙无不适，继续治疗。 检查 ： 6 暂封物在位，叩（ -），松（ -）。牙龈未见异常。 处理： 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂 +牙胶尖冷侧压充填根管 X ③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。 医嘱 ：充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水， 24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。 急性牙髓炎 患者赵某，女， 35 岁。 主诉： 右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。 现病史 ：三个月前患者发现右下后牙有洞， 时有食物嵌入洞内， 并有少许不适感。 患者自觉可以忍受， 故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适， 傍晚症状更