新技术新项目审批表样板.docx

XX科XX项目 新技术、新项目准入材料 （一）目录 1、 新技术、新项目申请表 2、 新技术、新项目可行性报告 3、 新技术、新项目诊疗操作规范 4、 新技术、新项目人员资质准入情况表 5、 新技术、新项目追踪评价表 6、 新技术、新项目转常规技术申请表 （2016 年） （二）广州市花都区第二人民医院 新技术、新项目申请审批表 申报科室： 项目主要负责人： 联系电话: 新技术/新项目名称： 新技术分类：国外（）国内（）省内（）已开展，我院未开展 拟开始执行时间： 年 月 日 国内、外开展情况： 开展项目的依据: 临床意义: 拟釆用的方法: 所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品: 仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）: 拟收费标准： 元/次，并附成本核算清单。 项目负责人签名： 科室主任签名： 申报日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日 医务部意见： 盖章： 年 月 日 技术准入审批委员会意见: 主任签名: 日 伦理委员会意见: 签名: B 财务部审核意见: 签名: 日 院长意见: 签名: （三）XX新技术可行性报告 （四）XX新技术诊疗操作规范 1、项目负责人 姓 名 性 别 出生年月 （五）新技术、新项目人员资质准入情况表 学历、学位 职 称 既 务 专 业 专 长 执业医师资 格 专职口，兼职口 联系电话 何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点， 主刀例数，参与例数）： 专业工作简述（含主要科技成就）： 2、项目主手姓 名 2、项目主手 姓 名 性 别 认员（1） 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资 格 专职口，兼职口 联系电话 何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点， 主刀例数，参与例数）： 专业工作简述（含主要科技成就）： 2、项目主要人员（2） 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资 格 专职口，兼职口 联系电话 何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点， 主刀例数，参与例数）： 专业工作简述（含主要科技成就）：  专业工作简述（含主要科技成就）: （六）新技术、新项目追踪评价表 科室 项目负责人 联系电话 新技术新项目名称 开展时间 评价时间 临 床 疗 效 评 估 开展例数 成功例数 成功率 失败例数 失败率 治愈例数 治愈率 好转例数 好转率 未愈例数 未愈率 死亡例数 死亡率 发生不良反应例 数 不良反应发生 率 阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等）： 签名: （七）花都区第二人民医院 新技术、新项目转常规技术项目申请表 新技术、新项冃名称: 开展时间： 开展情况总结：（可另纸书写） 申请理由： 己完成 _例，开展过程中无不良事件发生、技术成熟，可以转为 常规技术。 项目负责人签名： 时间： 主管部门意见： 签名盖章： 时间: 签名:学术委员会意见： 签名: 时间: