加强医保支付精细化管理助力医改-基于湖南的实践.docxVIP

? ? ? ? ? 加强医保支付精细化管理助力医改 基于湖南的实践 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 国家采取统筹实施、协同推进医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革“三医联动”的方式大力度推进医改，我国医药卫生体制改革（以下简称“医改”）进入了加速期、攻坚总攻期。从“三医联动”视角研究医保支付精细化管理，对助力医改充分发挥作用，具有重要的现实意义。 一 湖南医保支付精细化改革的探索 根据国家医疗保险制度改革部署，湖南省在基本实现医疗保障城乡居民全覆盖后，改革重点逐步转至支付方式改革上。改革的探索是从以按项目付费为主向总额控制下以按病种付费为主的复合付费方式转变。湖南省医保支付方式改革经历了一个曲折过程。 第一阶段：以“按项目付费”为主的支付方式阶段（2010年前）。在该阶段“按项目付费”是主要方式，同时兼有“按单病种付费”“按人次平均付费”。“按项目付费”的结算方式对定点医院医疗行为难以形成有效的约束，过度医疗、转嫁医疗费、分解住院等浪费和套空医保基金现象普遍，进而造成了医疗费用快速增长、住院率居高不下、基金运行风险加大状况。 第二阶段：以“总额控制”为主的支付方式探索阶段（2011～2014年）。针对“按项目付费”管理失灵导致的医疗保险费用失控的情况，湖南各地区相继采取了以控费为目的的总额控制管理方式，如株洲在2010年采用总额控制下的对非单病种和单病种费用分别进行总额控制。岳阳市将定点医院分成四大类，分别采用不同的付费方式实现总额控制。邵阳市的做法是严格按医疗服务协议按月同医院结算费用。总额控制支付方式虽然在一定程度上保持了基金的稳定性，但是也产生了一系列问题：（1）参保者的利益容易被损害。株洲市出现了医疗费用虚增、推诿参保病人、服务量减少、个人医疗负担增加等损害参保者利益的现象。（2）医保支付机构管理成本增加。在总额控制前提下，医疗保险支付机构除要对报销单据进行抽查审核之外，还需与各家医院谈判协议总控费用指标和建立防止损害参保者利益的各种制度，这无疑增加了医保支付机构的管理成本。（3）医保与医院之间矛盾日增。在简单的总额控制下，医保与医院之间经常为了控费指标等问题产生矛盾。 第三阶段：总额控制下以“按病种付费”为主的复合支付方式探索阶段（2015年至今）。针对“总额控制”中出现的控费与质量等问题，湖南省各地区启动了对医疗保险支付方式精细化改革。与之前简单粗放的总额指标分配不同的是，该阶段探索建立一个科学的客观的总额指标分配方案和监测体系。在控制过度医疗费用支出方面，2015年9月，岳阳市引入医保“第三方评审服务”，长沙市在2015年启动总控付费方式改革，该方案按照“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的方针，建立以病种分值为核心，以“总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算”为结算办法的医保总控体系。 二 湖南医保支付精细化改革主要措施 围绕改革目标，湖南省医疗改革从预算约束下医疗资源使用效率最大化的角度出发，重点立足控费、监控和激励三个方面进行相应的精细化制度设计。 （一）注重理念设计，建立规范、公正和复合的支付方式 一是强调规范统一。标准化建设是医保支付方式改革的基础，湖南省各地都出台了相应的规章制度。湖南省一些地区对病种统计进行了规范，长沙地区规定协议医疗机构必须按照疾病诊断标准进行规范诊断，按照《国际疾病分类》（ICD-10）书写疾病名称，确保疾病诊断科学合理，疾病名称准确规范。二是强调公开公正。公开公正是提高医保支付方式是否能取得多主体共识的基础。湖南省医保支付方式改革强调了公开公正原则，长沙市对于各级医院的预算和决算都进行了公示。湘潭在对病历评审采取严格回避原则，其具体做法是三级以下医院的病历由三级医院的专家评审，三级医院的病历则由长沙或邻近市、州聘请的专家评审。另外，开展评审时，专家不用去被评审的医疗机构，而是集中在医保局开展工作。三是强调复合支付。医保支付采取多种支付方式，如长沙地区对于医疗技术比较成熟的病种实行按病种分值付费，而对于病情比较复杂的疑难杂症依然采取的是按项目付费。岳阳市普通门诊统筹采取年度限额支付，特殊门诊结算按照不同病种，采取月度限额或者年度限额结算，部分危重病种甚至不设置报销上限。住院结算根据不同特点的医疗结构，采取不同的结算方式。大型综合性医疗机构采取的是总额控制下按项目付费结算，专科医院采取单病种包干结算，普通医疗机构采取按人均定额结算，康复医院采取按床日结算。 （二）完善医疗费用控制机制，强化“医保—医院—病种”的预算约束 湖南省的控费主要从三个层面加强预算约束管理。 第一层面加强医疗保险基金总支出年度预算约束。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。医保机构每年按照一定比例从医疗保险基金收入提取风险准备金，剩余作为