新技术、新项目医疗风险评估表试卷教案.docx

PAGE PAGE # 中国石油天然气集团公司中心医院 新技术、新项目医疗风险评估及预案 新技术、新项目名称： 申请人： 所在科室： 申请日期： 第TB分风险评估 一、类似技术、项目 我院类似技术、项目 1O 1□无 口有 1、名称： 2、 名称： 3、 名称： lo lo 1类似技术、项目曾发生：口医疗安全（不良）事件□医疗质量安全事件□ 无 名称1:例次： 名称2:例次： 名称3 :例次： 平均损伤程度⑴:□些微匚轻度口中度□重度□灾难 二、外单位已开展本项目 2.1口无□W 2.1。 1夕卜单位该技术、项目曾发生：口医疗安全（不良）事件□医疗质量安全 事件□无口不了解 名称:例次： 平均损伤程度⑴：□些微口轻度口中度□重度口灾难 三、 患者的知情同意 口已制定患者知情同意书□经了解，无需制定患者知情同意书 口未制定患者知情同意书 四、 药物治疗的风险 该项目使用药物口无需希要种 4。1局危药品□无需□需要 4.1。 1口高浓度电解质制剂□肌肉松弛剂匚细胞毒化药品匚其他 4.2麻醉药品、第一类精神药品□无需□需要 4。2。1药品名称： 4.3放射性药品□无需□需要 40 3。1药品名称： 4。4相关药事管理制度 匚知晓并能落实□不知晓口知晓不能落实 4。 5该项目所使用药物的适应证、禁忌证、不良反应等 匚知晓并能落实□不知晓口知晓不能落实 五、 手术、有创操作及麻醉