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精品文档 精品文档 PAGE PAGE #欢迎下载 。 压疮护理规范及护理措施 一、压疮护理规范 （一）压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。 2、防范措施落实到位 （ 1）床单位清洁干燥平整 （ 2）高危患者建立床头翻身卡，每 2h 翻身一次，有记录，记录体位与实际 情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作 （ 3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 （ 4）根据病情给与患者使用气垫床 （ 5）平卧需抬高床头时，一般不高于 30 °，半卧位时足底垫枕屈髋 30°， 并在髋窝下垫软枕 （ 6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确， 舒适安全，肢体处于功能位 （二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规 1、实施护理部 护士长的二级监控，有监控记录 2、病区 24h 内“褥疮预报表”上报护理部 3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录 . 高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪 监护。 5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析 6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录 7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和 记录 （三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、 经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等） 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 （ 1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加 蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者， 应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高 维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 （ 2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的 被迫体位，应每半小时至 2 小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 （ 3 ）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、 无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换 衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 （ 4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时 在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤 皮肤。 正确实施按摩； 患者处于各种卧位时应采用软枕、 水垫或其他设施垫 于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于 30°，半卧位时足底垫枕屈髋 30°， 并在髋窝下垫软枕； 长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活 精品文档 精品文档 PAGE PAGE #欢迎下载 。 精品文档 精品文档 3 3欢立下载 动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气 垫床。 (5)遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 (6)加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。 (7)健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治 疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。 二、压疮护理措施 (一)避免局部组织长时间受压 1、鼓励和协助卧床病人经常更换体位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮 肤情况而定，一般2h翻身一次，必要时1h翻身一次，建立床头翻身记录卡。 翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作，以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高 超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在 30分钟内，侧卧时应将病人 侧倾30。-45 ,并用枕头支撑背部。 2、保护骨Ft突出处，对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。 3、应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。 4、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主 诉，如：皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松 紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时 调整。 (二)避免摩擦力和剪切力的作用 1、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服 床单皱褶产生摩擦。 2 、 协助患者翻身， 更换床单衣服时， 须将患者抬离床面， 避免发生拖、 拉、 拽等现象。 3、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 4、使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。 （ 三 ） 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 、 保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施， 对大小便失禁、