三方工伤赔偿协议合同书范本模板.docxVIP

第 PAGE 3 页 共 NUMPAGES 3 页 编号：_____________ 赔 偿 协 议 书 甲 方：________________________________________________ 乙 方：___________________________ 丙 方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日 甲方：　　　　 身份证号：　　　　　　　　　　　　　　 住址 乙方： 　 法定代表人： 地址： 丙方：　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人： 地址： 因乙方购买的丙方汽锅存在质量缺陷，在使用过程中，于______年______月______日造成乙方一名员工____________（甲方）严重受伤，现就该事故，甲、乙、丙三方经友好协商，达成如下协议： 一、赔偿 1、乙方已为甲方申请工伤，治疗结束后，工伤基金报销的医疗费低于实际花费的差额部分由丙方承担。 2、丙方按照甲方受伤前12个月平均工资支付甲方6个月停工留薪期工资（工资证明以乙方提供的工资结算证明或甲方提供的银行对账单为准）。 3、甲方受伤后到洛阳烧伤医院就医，往返的交通费由丙方承担。 4、甲方停工留薪期的护理费由丙方按法定标准（1400元÷20.83≈67.21/天）承担（以甲方实际住院天数为准）。 5、甲方出院后一年内若因本次事故受伤引起的二次手术或其他治疗费用，丙方应全额承担。 6、甲方的伤情若经工伤鉴定，存在工伤级别，其离职后乙方应支付的一次性伤残就业补助金由丙方承担。 二、费用结算及支付 1、由于甲方仍在住院治疗期间，以上各费用不能明确计算，待甲方治疗结束出院后，三方根据上述约定计算总费用。 2、上述第一条中的1至4项费用待甲方出院后三方结算后7个工作日由丙方以银行转账方式支付到乙方银行账户，乙方在收到款项后5个工作日内支付给甲方。 3、上述第一条中的第5项费用若存在，则甲方应在接受二次治疗结束后将医院结算票据复印件交由丙方，丙方于收到票据复印件后5个工作日内将费用支付至乙方银行账户，乙方在收到款项后5个工作日内支付给甲方。 4、上述第一条中的第六项费用若存在，则丙方应在收到甲方伤残鉴定结果复印件之日起一个月内将费用支付至乙方银行账户，乙方在收到款项后5个工作日内支付甲方。 三、违约责任 该协议签订后，三方就此事应严格按协议执行，再无其他任何争议；若甲方就该事件在本协议之外提出任何其他非分要求，应向乙方及丙方各支付5万元违约金；乙方若违约，应向甲方及丙方各支付5万元违约金；丙方若有违约，则向甲方及乙方各支付5万元违约金； 四、争议解决 就该协议履行中发生的争议，三方应友好协商解决，协商不成的，由乙方住所地人民法院管辖。 五、该协议一式三份，甲、乙、丙各执一份，具有同等法律效力，签字或盖章后生效；后续三方的费用结算详情可通过签订补充协议的方式予以明确，补充协议作为该协议的附件与该协议具有同等的法律效力。 甲方： 乙方： 丙方： 年 月 日 年 月 日 年 月 日