16例下咽癌合并食管癌患者术后多学科协作的护理体会.docxVIP

16例下咽癌合并食管癌患者术后多学科协作的护理体会 摘要：目的 总结在多学科协作下，16例下咽癌合并食管癌患者术后并发症的护理经验。方法 术前做好多学科协作的诊疗预案，术后及时处理胸腔积液，预防和处理胃咽吻合口瘘，做好规范化的吞咽-摄食管理和对症护理改善胃排空障碍，制定循序渐进的肩关节锻炼方案。结果 16例患者中，2例胸腔积液，2例胃咽吻合口瘘，5例胃排空障碍，5例肩关节功能障碍，2例胃咽吻合口狭窄，经过治疗和多学科团队护理，并发症均得到了有效的处理，平均术后16 d出院。16例患者术后恢复良好，胸腔积液、胃咽吻合口瘘、胃咽吻合口狭窄并发症得到有效处理，肩颈运动功能、吞咽功能均得到有效康复。结论 术后严密病情观察，预防并处理并发症，规范吞咽-摄食管理，制定循序渐进的康复训练，强化以居家症状管理为主的出院指导，可以促进患者的康复。下咽癌合并食管癌患者术后并发症多而凶险，对并发症进行多学科团队的联合管理，有利于促进患者康复。 多原发癌（multiple primary carcinoma,MPC）也称重复癌，是指同一个体同时或先后发生2种或2种以上原发性恶性肿瘤，头颈部肿瘤合并食管癌的发生率为2%～24%，其中以下咽癌合并食管癌最为多见1 临床资料2012年3月—2019年6月，在本科室住院的16例下咽癌合并食管癌患者，均为男性，年龄51～74岁。主要临床表现为吞咽困难、声嘶、呼吸困难、颈部包块、分泌物增多，既往有高血压史3例，均有吸烟史，有4例患者有轻度支气管炎病史。16例患者均符合手术指征，手术均由耳鼻喉科医生和胸外科或胃肠外科医生共同联合完成。耳鼻喉科医生负责行全喉+全下咽切除术+气管造瘘术+颈淋巴结清扫术+管状胃下咽吻合术，胸外科或普外科医生负责食管切除术+管状胃成型术，术中留置鼻肠管及胸腔、颈部负压引流管。手术时间为6～8 h,16例患者术中失血量为450～900 mL。所有患者术后病检均为鳞状细胞癌。患者伤口恢复后均按治疗指南行放射治疗。16例患者术后并发症：胸腔积液2例，胃咽吻合口瘘2例，胃排空障碍5例，肩关节功能障碍5例，胃咽吻合口狭窄2例。经过治疗和多学科团队护理，并发症均得到了有效的处理，平均术后16 d出院。16例患者术后恢复良好，胸腔积液、胃咽吻合口瘘、胃咽吻合口狭窄并发症得到有效处理，肩颈运动功能、吞咽功能均得到有效康复。2 术前评估并发症风险，做好多学科协作的诊疗预案2.1 制定多学科协作的诊疗预案本科室术前组建以解决问题为导向的多学科协作团队，制定应对预案。核心成员以头颈外科医护人员为主，负责患者病情观察和治疗；相关专业人员以胃肠外科、胸外科等为主，负责胸腹部相关并发症的识别和处置；支持团队包括康复科、营养科，负责对症改善症状和功能康复计划，以满足患者快速康复需求。本组16例患者术前均进行了以耳鼻喉、胸外科、麻醉科、手术室、康复科等为基本单位组成的多学科讨论，并制定了诊疗预案。本科室护理人员参与讨论，并进行会议记录，为术后病情观察做好充分准备，并为术后跨科处置提供临床观察信息，做好会议后的多学科间的人员和信息的对接、协调等工作。2.2 并发症风险和护理难点分析2.2.1 识别感染迹象和感染后的处置是护理重点包括肺炎、肺不张、胸腔积液等。本组患者均有吸烟史，有4例患者术前有轻度支气管炎的病史，这些因素都加重了肺部感染的风险。2.2.2 预防和处理胃咽吻合口瘘是护理难点吻合口瘘发生率为17.5%2.2.3 吞咽-摄食管理和对症缓解胃排空障碍是护理重点由于术中管状胃的制作破坏了胃部的生理状态，初步尝试进食的阶段易出现胃排空障碍的症状，另外，此类患者全喉+下咽大部分切除+胃部大部分切除，使吞咽功能及消化功能均会造成影响。患者术后的进食方式随着需要进行动态调整，进食的种类和量是确保安全进食的条件。2.2.4 指导患者循序渐进做肩功能的锻炼是护理重点由于术中颈部淋巴结的清扫，术中解剖或切除了头颈部淋巴管、淋巴结以及四周紧密附着的肌肉、血管、副神经、颈丛神经等重要组织，从而导致术后副神经、颈丛神经的功能减退，术后易出现肩部疼痛、僵硬、麻木、肩部活动受限等肩功能障碍症状2.2.5 预防和及早发现吻合口狭窄是居家护理重点吻合口狭窄是术后远期并发症的观察重点。主要是由于胃咽吻合口瘢痕增生及挛缩后出现，表现为吞咽梗阻感逐渐加重，直至出现明显吞咽困难，一般在术后1～3个月容易发生，发生率26%～42%3 术后并发症护理3.1 胸腔积液的护理本组2例并发胸腔积液，明确诊断后，立即备好胸腔引流包，联络胸外科医生行胸腔引流。给予放置胸腔闭式引流管，留取深部痰液做细菌培养和药敏试验，根据药敏行抗感染治疗，鼓励自行咳嗽、咳痰，并记录吸痰次数、痰液量、痰粘