医疗质量管理和持续改进实施方案.pdfVIP

2011 年医疗质量管理和持续改进实施方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保 医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管 理水平，不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理， 建立任务明确职责权限相互制约， 协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制 化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量 管理，使我院医疗质量达到四川省二级乙等水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会， 由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药 剂科室主 任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目 标及质量考核标准， 制定适合我院的医疗工作制度， 诊疗护理技术操 作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。 负责制定与修 改医疗事故防范与处理预案， 对医疗缺陷、 差错与纠纷进行调查、 处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临 床、医技、药剂科室设立质控小组。 由科主任、 护士长、质控医、 护、 技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制 度及技术操作规章。 对科室的医疗质量全面管理。 定期逐一检查登记 和考核上报。 2 、各科室成立医疗质控小组， 对本科室的医、 护质量随时指导、 考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量 控制小组二级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、 输血管理委员会分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各 级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2 、重点对十六项核心制度的执行进行监督检查。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及 疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论 制度。 4 、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情 登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、增强法律意识和质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范 围执业。 2 、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章 制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内 容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进 行个别强化教育。 4 、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规， 规章制度、操作规程及医 院有关规定。 5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行 三基“ ”、 “三严 ” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把 “三基 ”、 “三严 ”的作用贯 彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手 心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 六、医疗安全管理 1、牢固树立 “安全第一、防范为先 ”的观念，本着对病人生命高 度负责的精神做好每一项诊疗工作， 构建和谐的医患关系； 采取有效 措施，加强职业安全的监督管理， 保障各级各类医务人员的职业安全。 2 、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务 安全意识，加强医疗服 务安全管理，坚持 “严格要求、严密组织、严 谨作风 ”，开展医疗服务安