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上消化道出血患者个案护理 上消化道出血患者个案护理 PAGE / NUMPAGES 上消化道出血患者个案护理 构思奇特，质量一流，适合各个领域，感谢采用 个案护理报告 题目： 姓名： 专业： 科室： 工号： 上消化道出血患者的个案护理报告 【病史介绍】 构思奇特，质量一流，适合各个领域，感谢采用 主诉：黑便两天 现病史：患者，女，已婚，两天前进食粗糙食品后出现黑便，为糊状便，每次量约 50-100 个，一天三次黑便，伴头晕、乏力，无出汗、晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，没心慌、胸闷，无发热，咳喘。遂就诊于当地医院，住院后恩赐抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，今日又排三次黑便，当地医院考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，建议到上级医院行食管胃底静脉曲张结扎术，遂就诊于我院，急诊以“上消化道出血”收住院。自起病以来，患者未进食，睡眠可，近期体重未见明显减少。 既往史：患者一年前因腹胀，黑便，就诊于山东省立医院，诊断为“门脉高压，腹水，脾大，食管胃底静脉曲张”。高血压病史五年缩短压最高大 150mmHg ，自服降压药，控制血压，详尽药物不详。否认“糖尿病”病史，否 认“肝炎”、“肺结核”，否认重要手术外伤史，否认输血史，否认食品药物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生长大于原籍，否认长远外处居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良爱好。 婚育史：月经史 14 4 5 50，26 岁结婚，育有 2 女 1 儿，配偶及子女均体 26 28 健。 家族史：父亲母亲已故，有一姐姐和一妹妹，均体健。 【初步诊断】 1、上消化道出血 2、门脉高压 3、高血压病 【治疗方案】 1、消化内科护理老例，一级整体护理，禁饮食。 2、完满相关检查 : 血老例、凝血五项、生化全项等。 3、恩赐止血，抑酸，营养支持等对症治疗。 构思奇特，质量一流，适合各个领域，感谢采用 【护理诊断】 、潜藏并发症：血容量不足。 、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭相关。 、有受伤的危险：窒息，误吸。 、营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适相关。 、 害怕：与生命或健康碰到威胁相关。 6、知识缺乏：缺乏相关引起上消化道出血的疾病知识。 【护理目标】 1、循环优异，排便已正常。 2、活动耐力增加。 3、无窒息或误吸发生。 4、营养情况明显好转，无头晕、乏力。 5、忧愁较住院前有好转。 6、患者认识相关上消化道出血的疾病和预防知识。 【护理措施】 潜藏并发症：血容量不足。 、迅速建立静脉通路，遵医嘱迅速补充液体，马上配血，做好输血准备。 2、监测呼吸、心率、血压情况。 3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症 状。 4、严实观察病人神志变化，皮肤和甲床的色彩，肢体可否温暖和走位静脉， 特别是颈静脉充盈情况。 5、正确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时专心电监护。 构思奇特，质量一流，适合各个领域，感谢采用 6、供应酣畅的体位。 7、呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。 活动无耐力 1、供应沉寂酣畅的环境，注意保暖。 2、协助病人平常基本生活。 3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 4、出血停止后适合室内活动，逐渐增加。 5、和病人拟定活动计划，逐渐提高活动耐力。 有受伤的危险：窒息，误吸 1、加强观察生命体征和呕吐情况。 2、持身心两方面的休息，减少沟通时间。 3、指导病人在呕血时，采用侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕 出，防范窒息。 4、病人大量出血时，应及时通知医生。 5、床边准备抢救器械，气管切开包等。 营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适相关 1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，恩赐平庸而无刺激性的冷流质。出血 停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。 2、遵医嘱恩赐静脉营养支持。 害怕：与生命或健康碰到威胁相关 1、热情主动迎接病人做好住院宣教。 2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生相信感。 3、针对病人的忌惮确认、讲解或指导。 构思奇特，质量一流，适合各个领域，感谢采用 4、介绍同室病友、互相沟通，加强沟通。 5、耐心认真的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 知识缺乏：缺乏相关引起上消化道出血的疾病知识 1、教会患者及家属鉴别早期出血征象及应急措施 2、出现呕血或黑便时应卧床休息，保持沉寂，减少身体活动。 3、保持优异的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，加强体质。 4、在医生指导下用药，勿自用途方，慎重服用某些药物。 【出院指导】 应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握相关疾 病的病因及诱因 ，预防，治疗知识，以减少自觉出血的危险 ） 生活要有规律。饮食要准时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。 注意药物的使用，