健康体检表范本.doc

健康体检表 欧阳歌谷(2O21eO2O1) 姓名： 编号：□□□□□□□□ 生 医 ft 贡 内容 目 项 查 检 症状 吸4心99 呼1恶痛 8 痛20r 痰肿泻7 咳节腹2 7关9食 嗽13秘6 舉力專 6 112痛5H 痛乍尿ffl2 5重瘦24 闷佑消热 4WH16克 悸尿粽匹 V多麻鸣 310碑24/n/ r品□/□/□ 2多糊目□/ 痛9模2D/ 尢难力吐宀匕 1Ap-t5F? 一般状况 温 体 r 脉 分 吸 呼 左 / g H m m 右 / g H m m 高 身 cm 二B二 体 S K h 一E ran 腰 cm T1 M B 2 m g/ K ” * 分 □总 唯*, 2ffl检 态 准状 卿力 筛智 杜易 1简 糾* /□ □/ ? ? 常 异 它 其 、 3 和分 2总 量 质* 活 生 查体查体 头颈部 科 眼 tB口 ? ? 7 * O常 酎异 返它 侮其 □ □ 常常 眼畀畀 右2 2 常常 眼正正 左11 ? ? ? ? ?? * * 力觉底 视色眼 却 □ L □常 0 常异 碌抚臨弊2 T 异异异异常 听 2 222常正 2 E 1 孔等常常常1 n 0诵正正正“ 听正 *:它 耳1 1鼻 咽其 ? ? ?? * * * 1)力耳2)构窦觉3)4) {听□外{结鼻嗅{ —  □ □ 常常 异异 2 2 常常 正正 11 、口 □口 常常常 异畀畀 2 2 2 常常常 正正正 11 11 11 ? ? ? ? :齿它 哥牙舟 胸腹部 部 - 2 胸T □ 它 其 4 音 啰 湿 3 □ □音 常常啰 畀畀干 2 2 2 常常常 正正正 11 11 11 ? ? ? ? ??音音 廓吸 胸呼啰 脏 心 齐 不 对 绝 3 齐 不 2 □ 有 2 齐 8-二 ?? 率律音 心心□杂 部 腹 听诊：肠鸣音：其它： 籬诊：压痛：1无2有口 包块：1无2肴口 肝脏：1未触及2触及口 脾脏：1未触及2触及口 叩诊：双肾叩击痛：1无2有 口 慈办止浊音：1无2看 □ 其它 匕膜 □ 常 2 常 正 11 趣 凑 淋 □ 常 及 fe 2 及 fc 未 11 * 腺 状 甲 □ 常 畀 2 常 正 11 * 房 L M孑 □ 常 2 正 11 统 系 动 运 2 □口 丸常 异口 .気2常 t 常2 可正 1 1 g:昔氐正 厶 EZ -J-* 11 如个肢杜 运一四脊 双 4 M □ \)/ 左 z(\ nL 2 称 无恻 1狈 □ 它 其 4 □ 块常 包异 32 痛常 触正 2 1 常豔 正/ 11 x-rtH - □ □ □ □ □ 常常常常常 2 2 2 2 2 常常常常常 正正正正正 11 11 11 11 11 阴道颈宫件 外阴宫子附 它 土、 帮助检 糖 血 XJ □ 机 随 劇A 11* ? ? 它 其 g/L Hb  查 尿惯例 *△ 外观 pH 比重 尿卵白 尿糖 酮体 尿胆红素 尿胆原 细胞:RBC WBC上皮细胞管型 结晶体 其它： 粪惯例 *△ +隐血*△ 粪惯例： 虫卵化 隐血实验：1阴性2阳性 □ 肝功能* ALTU/L, ASTU/L, ALBg/L, TBILumol/L, DBILumol/L 肾功能* Scrumol/L, BUNmmol/L, UAumol/L, 血脂* mmol/L CHO,TG,LDLC, HDLC 凝血功能 * BT PC APTT PT HBsAg* 1阴性2阳性 HBsAb* 1阴性2阳性 □ □ 心电 图仏 1正常2异常（诊 断 ）□ 胸部 X线检查 *△ 1正常 2异常口 —13— B超仏 肝、胆、胰、脾： 双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其它 特殊人群检查* 糖尿病 足背动脉 搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红 卵白 % 高血压 血生化K+, Na+ C O P D 症状 咳嗽 0 分： 无 咳 嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作 和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽， 影响工作和睡眠）  痰 咯 0分: □ 1分 2分 3分 \z)n\z 10mz50m w 量量量 痰痰痰 咯咯咯 夜夜夜 昼昼昼 痰 { 无 少中多 分 分分分分 O □ 1 2 3 4 查体 有 2 无 1 □ 脉 爭 颈 张 怒 2 常 正 1 □ 音 鸣 哮 音 闻丿肺) 鸣 偶音双双 哮 {鸣{ — 无少詐中多 分 分少分分 O □ 1」lfl2 3 其它 离 巨 米 x)z 者 % 2 O a S 厶冃 功 肺 % % E E F F DP量 c^- 生活行为习惯 25仍碉 天刃应 每3 2 15 9 炼 次间 每时 坚间 分 钟 □ 他 土、 4 步 跑 3 山 爬 2  吸烟史