医院新农合跨省就医住院直接结算制度.pdf

医院新农合跨省就医住院直接结算制度 （一）申报与信息支持 1. 医院医保部门通过本地卫生健康行政部门向国家卫健委申报， 办理为城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗，简称新农合）患 者提供跨省住院医疗服务及联网结报的定点医疗机构。 2. 医院信息中心负责改造医院信息系统、 开发接口网络配置、 系 统功能等达到 《国家新型农村合作医疗跨省就医联网结报数据交换技 术方案》要求； 将国家平台数据交换字典置入医院信息系统中，进行 匹配；配合所属地区省级新农合结算中心 （或国家卫健委异地就医结 算管理中心）部署前置机上接口程序，确保本院 HIS 系统、省级新农 合信息平台与国家新农合平台保持持续连接运行。 3. 参合患者须到当地新农合管理部门审批，办理转诊手续。 （二）入院登记 1. 参合患者跨省就医时， 各科室按照业务流程及时提供诊疗服务。 2. 转诊患者经过门诊接诊， 由门诊医师根据病情为符合入院指征 的患者开具人院证明。 3. 患者接到入院通知后， 持入院证明到指定窗口办理院登记， 主 动告知转诊身份，出示跨省就医转诊单、身份证、农合卡（证）等材 料。如患者携带材料不全， 应告知患者带齐全部资料后，方可享受跨 省联网结报待遇。 4. 住院登记时， 工作人员须询问患者转诊情况，核实转诊单、身 份证、农合卡（证）与人院证明是否一致并留存转诊单。必要时，可 通过国家新农合信息平台 （简称国家平台）调用参合信息库进行核实， 以防冒名顶替。 5. 如患者身份属实， 在 HIS 系统里将其标志为跨省就医新农合患 者”身份，并调用国家平台转诊信息， 将其转诊状态转变为住院状态。 如患者身份存疑， 住院处应在患者出院结算前与参合地新农合经办机 构取得联系，在确认患者身份后， 及时将其转诊状态转变为住院状态。 6. 患者办完入院手续后，医院不得擅自更改患者姓名、性别、出 生日期及参合信息。如确有更改必要，由患者与参合地联系，并取得 参合地书面同意后方可更改， 否则本次住院不享受跨省就医联网结报 待遇。 7. 参合患者入院时， 根据患者病情适当收取参合患者住院预交金； 相关科室向参合患者告知联网结报相关政策、 参合患者和医院权利义 务等。 （三）住院管理 1. 临床科室按照医院业务流程向跨省就医新农合患者提供诊疗 服务。 2. 医务人员在诊疗过程中，严格执行《处方管理办法》 《抗菌药 物临床应用指导原则（ 2015 年版）》以及医疗服务价格相关规定。 3. 严格遵守新农合等政策以及跨省就医联网结报相关协议， 规范 诊疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝医药费用不合 理支出。 （四）出院结报 1. 经治医师下达出院医嘱， 病区护士将患者医嘱单和病历送达结 算处办理出院结报手续。 2. 医保结算部门对参合患者住院资料进行审核，审核主要内容 : （1）参合患者身份审核，是否属借证或冒名顶替。 （2）检查农合卡（证）身份证、转诊单是否齐全规范。 （3）用药、检查、收费、诊疗是否合理，出院带药是否规范。 （4 ）医疗费用审核标准参照就医地新农合 （或医保）药品目录、 医保诊疗项目、服务设施目录和医保及物价收费政策规定。 （5）其他跨省就医联网结报协议规定事项。 3. 审核完毕后，及时办理参合患者住院费用结报手续。 （1）根据与患者参合所在地区新农合管理部门签订的跨省就医 联网结报协议要求和跨省就医结报政策， 调用跨省就医结