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残疾人康复服务记录表格模板 残疾人康复服务记录表格模板 残疾人康复服务记录表格模板 主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式 血压（ mmHg ） 体 体重（ kg) 检 心 率 其余 康 ①医疗痊愈 复 ②功能训练 服 ③协助用具 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务 转 原由 介 服 务 转介去处 功能训练 疾 训练场所 及 功 智 能 训练评估分数 障 训 儿 练 痊愈目标 童 情 ①运动能力改良 功 况 ②感知能力提升 能 〔 ③认知能力提升 训 肢 ④交往能力提升 练 体 ⑤自理能力提升 者 残 ⑥适应能力提升 填 〕 训练成效 遵医行为 此次随访分类  精心整理 残疾人痊愈服务随访记录表 姓名：编号□□ -□□□□□ 视力残疾□听力残疾□语言残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□语言残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□ 一级□二级□三级□四级□未评定□ 年代日 年代日 年代日 年代日 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ 1门诊 2家庭 3电话□ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ □/□ /□ /□/□/□ / □ /□ /□/□/□ /□ / □ /□/□/□ /□/□/ □/□ /□/□/□ /□ / 其余： 其余： 其余： 其余： 次 /月分钟 /次 次 /月分钟 /次 次/月分钟 /次 次 /月分钟 /次 次 /月分钟 /次 次 /月分钟 /次 次/月分钟 /次 次 /月分钟 /次 1社区 2家庭□ 1社区2家庭□ 1社区2家庭□ 1社区 2 家庭□ 分 分 分 分 □/□ /□ /□/□/□ / □ /□ /□/□/□ /□ / □ /□/□/□ /□/□/ □/□ /□/□/□ /□ / 其余： 其余： 其余： 其余： 1显效 2有效 3无效 □ 1 显效2有3无效 □ 1显效2有效3无效□ 1显效2有效3无效□ 1优秀2一般3差 □ 1 优秀2一般3差 □ 1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般3差□ 1 满意 2一般 3不满意□ 1 满意 2一般3不满意 1满意 2一般 3不满意 1满意2一般3不满意 □ □ □ 下次随访日期 服务对象或家眷签 名 精心整理 随访医生署名 填表说明 ： 主要残疾： 指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最显然，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。 多重残疾： 指一个人同时有两种以上的残疾。假如只有一种残疾者在此项选择“否” ，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择归并其余类其余残疾，归并残疾能够多项选择。比如：脑瘫儿 童除有肢体残疾这主要残疾外，还常归并语言残疾、智力残疾。 残疾程度 ：按残疾证人上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。 痊愈服务状况 ：按痊愈需求供给服务的状况， 将所选的服务项目的编号填在 “□”中，可多项选择。转介服务 ：指在本社区解决有困难，需转到其余地方痊愈。举例：精神残疾者在症状急性发生 期需转到上司医院住院治疗。 原由：患者症状加重，有显然伤人和自伤偏向。 转介去处 ：到 XXX 精神病院住院治疗。 功能训练状况 〔在社区展开功能训练者需填写此项〕 ：有痊愈训练需求的肢体残疾残人、 少儿和智力残疾少儿， 在展开痊愈功能训练的同时， 要相应成立肢体残疾痊愈训练档案、 肢体残疾少儿 痊愈训练档案（ 14 岁以下填）、智力残疾少儿痊愈训练档案（ 18 岁以下填），并作以下随访。 1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。 2.训练场所：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或痊愈站进行训练；〝家庭〞指指导残疾 人在家中进行训练，一般单项选择。 3.训练评估分数：指痊愈训练档案中训练评估的分数。 痊愈目标：指①运动能力改良②感知能力提升③认知能力提升④语言交往能力提升⑤生活自 理能力提升⑥社会适应能力提升。将所选的痊愈目标的编号填在“□”中，可多项选择。 训练成效：依据痊愈训练档案中成效判断的标准进行评定。只可单项选择。 6.遵医行为：按残疾人配合痊愈训练的程度判断。只可单项选择。 此次随访分类： 依据此次随访时的分类结果，由随访医生在 3 种分类结果中选择一项在“□” 中填上相应的数字。医生可依据残疾人痊愈服务的成效和残疾人配合痊愈训练的程度综合评估为 〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。 随访服务 ：一年许多于 2 次。