三甲XX医院评审标准.docx

三甲XX医院评审标准 三甲XX医院评审标准 三甲XX医院评审标准 可编辑可修改 三甲医院评审标准：临床检验 40 分 〔三〕临床检验 40分 项 目 评 审 标 准 分 评 审 办 法 评 分 细 那么 值 能开展临床血液学检验、临床细胞学检 1.查看工程清单及备案表， 看开 1. 开展根本常规工程数比标准 验、临床化学检验、临床免疫学检验、 展的检验工程数是否到达 300 工程每少于 5%扣1分； 临床微生物学检验、出凝血疾病检验、 项； 2. 特殊检验工程数每少于 10% 体液学检验、临床细胞分子遗传学检验、 2.看开展特殊检验工程数是否 扣分； 自身抗体检验、血小板功能检验及其其 到达200卫生部公布的工程目录 3. 发现有超出卫生部检验工程 开展工程 它特检工程：开展工程数超过500项〔其 6 数； 目录的工程或方法，每项扣 1 中根本常规工程须到达300项〕；三级 3.看有无超越卫生部公布的检 分； 乙等开展工程超过 400项。每年新增检 验工程目录的工程或方法； 验工程的比率应到达 1%以上；开展的项 目和检验方法不超出卫生部公布的检验 工程目录的工程或方法 人员配备合理，科主任或副主任其中有1 1.查阅检验科排班表和人员资 1. 人员配备不符合要求扣分； 名是主任技师；检验工作场所：实验室 格证书，看人员配备是否合理； 面积≥1300平方米设施和设备适应工作 2.查阅医院科室主任任职文件 2. 科主任或副主任之中无主任 需要；乙等：实验室面积≥1000平方米； 技师扣分； 和科主任〔副主任〕的职称证书， 人员与设施 2 看科室主任或副主任之中是否 有主任技师； 3. 房屋面积每低于标准 10%扣 3.现场查看房屋建筑资料和设 分； 备清单 设施和设备与检验工程不匹配 发现一件扣 1分； PCR、HIV、放免等检测工程已取得规定 1.查PCR、HIV、放免等检测工程项无验收合格证扣 3分； 技术准入 的验收合格证；工作人员均取得相关项 3 验收文件及合格证； 2.查工作人员的上岗证和相关 2. 从事相关检验的人员 1 人无 目上岗证； 1 可编辑可修改 急诊效劳规章制度 质量保证  工程的检验报告单，看从事相关上岗证人员扣2分； 工程检验的人员是否持证上岗； 有专门的急诊检验室，并能提供24小时 1. 现场检查，看有否专门的急诊 1.无专门的急诊检验室扣 1分； 急诊检测效劳；急诊检测报告及时，能 检验室， 做到一般工程≤30分钟、其它工程≤2 2. 能否提供24小时急诊检测服 2.不能提供24小时急诊检测扣 小时一般检查工程：平诊≤2小时，特殊 2分； 务； 检查：24-48小时内〔细菌培养、染色体 份急诊检测报告超时扣 1分；1 3. 从在院急诊留观病历中抽查 份其他工程的报告超时扣分； 检查除外〕； 4 4.无危急值报告制度扣 1分； 检测结果报告单，看检测报告是 执行危急值报告制度； 否及时； 4. 例报告不标准扣分； 查检验科文件，看医院是否建 立危急值报告制度； 查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否标准； 专业人员、实验室、仪器设备、标本、 查阅制度和相关记录，看制度和缺一项制度扣1分；1项制度或 试剂、质量管理、报揭发放等方面的管 2 记录是否健全； 记录不标准扣分； 理制度健全；各种记录完整； 临床科室设置的实验室不得出具临床 1.查看现场，看临床科室设置的 1. 发现临床科室设置的实验室 检验报告。检验科成立质量管理小组， 实验室是否出具临床检验报告； 出具临床检验报告扣 2分； 科主任是第一责任人；建立室内质量控 2.查看检验科文件，看是否成立2. 无质量管理小组扣 2分； 制标准操作程序和室内、室间管理程序； 质量管理小组； 3.查看质量管理小组活动记录， 3.科主任没有履行第一责任人 有分析和持续改良措施；室内质控结果 8 扣1分； 和检测精密度在质控范围内方可发出检 看科主任是否履行质量管理第 测报告；病房建立检验前质量保证体系， 一责任人的责任； 4. 质量管理小组无活动扣 1分； 包括患者准备、标本采集、标本储存、 4.看质量管理小组是否开展活 5. 无室内质量控制标准操作程 标本运送、标本接收等程序； 动； 序或室内、室间管理程序扣 1 2 可编辑可修改 5.查阅文件资料，看是否建立室分； 内质量控制标准操作程序和室 6.室内质控1项不符合要求扣 内、室间管理程序； 分； 6.现场检查室内质控图和室内 室内质控品数量缺乏扣2分； 质控品数量、各专业室间质评成 室间质评成绩1项不合格扣1 绩合格证书，看质量控制是否符 分； 合要求； 7.查阅室内、室间总结、分析记 7.无总结分析及纠正措施扣 1 分；纠正措施落实无成效扣 1 录本，看是否建立纠正措施和落 分； 实情况； 8.