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医院新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表 医院新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表 PAGE PAGE / NUMPAGESPAGE7 医院新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表 PAGE 附件1 中医院新技术、新工程准入申报表 工程名称 起止时间  年 月 ━  年 月 负责人姓名 职务  性别 职称 E-mail  民族  出生年月 最高学历 学科专长 姓名  科室  性别  新技术、新工程开展人员名单 职称 学历  担任本工程的工作 新技 术分  一类  二类  必备  一般工程 可选  科室自立工程 三级医院 类、 技术标准 〔自 评〕  三类  必备  重点工程 可选  医院重点攻关工程 该技术工程目前在国内外或其它省、市医院临床应用根本情况： 临床应用意义、适应症和禁忌症： 社会效益、经济效益预测： 新技术、新工程的诊疗常规及操作标准： 科室技术力量、人力配备和设施： 新技术新工程预见的风险评估及应急处理预案： 科室讨论意见： 科主任签字： 年 月 日 附件2 中医院新技术、新工程审批表 申报科室： 科主任签字： 年 月 日 工程名称： 新技术、新工程准入申报表提交时间 年 月 日 院伦理委员会意见 签字： 年 月 日 院学术委员会意见 签字： 年 月 日 备注 附件3 中医院新技术、新工程年 (季)度工作报告表 目名称： 科室：  目人： 科主任字： 目开展：  年  月   年 月 开展病例：〔共  例〕 病号 姓名 性 疾病名称 有效价 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ . 科室自我评价〔诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反响、随访情况、平安性、有效性等〕： 需说明的其它问题 ： 医院职能部门评价及后续要求： 〔字数不限，不够可附页〕