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医院临床用血审核表 医院临床用血审核表 PAGE PAGE / NUMPAGESPAGE2 医院临床用血审核表 PAGE 贵阳市第四人民医院输血科临床用血审批表 姓名 性别 男女 年龄 床号 科别 住院 标本 申请单填写 Rh-D 号 合格 不合格 标准 血型 不标准 临床 诊断 1、急性大量出血和手术中用血病人。估计失血量超过自身血容量的 20%或800ml 2、慢性出血导致血色素下降至 60g/L以下或，慢性贫血患者 临3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺乏病人。 床 4、严重烧伤病人。 用 血 5、特殊原因：心肺代偿功能不良〔冠心病、呼吸机、 70岁高龄〕、代谢率增高〔高 指 热、严重感染〕、严重缺氧〔晕迷、各种休克〕、消化道活动性出血、 急性大失血〔50% 针 血容量/3h 、150ml/min〕、伤口创面伴持续性出血、 DIC。 6、其他： 、 申请 1、全血 ml 2 、红细胞 单位3 、血浆ml 血液 4、血小板 单位 5、冷沉淀 单位 成分 6、其他： 剂量 申请 申请 使用 年 月 日 医生 时间 输血科审核意见 建议: 拒绝申请理由： 同意输血申请 审核人员签字 日期 年 月 日 为进一步落实?献血法??临床输血技术标准?及?医疗机构临床用血管理方法?，认真做好医院的输血质量管理，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、认真全面填写输血申请单、输血治疗