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余承惠主任从风湿热论治慢性肾炎的临床经验 摘要：目的:分析余承惠主任从风湿热论治慢性肾炎的医案, 总结其从风湿热论治慢性肾炎的临床经验。方法:通过收集、整理、学习临床医案, 归纳余承惠主任的临证心得。结果:余承惠主任医师认为“素体失调, 风湿、湿热毒邪侵袭”是慢性肾炎的基本病因, 扶正祛瘀清肾法是治疗慢性肾炎基本大法, 临床疗效显著。结论:中医药治疗慢性肾炎疗效显著。 余承惠主任1965年毕业于南京医学院, 1969年起从事中西医结合临床医学研究工作。1995年获江苏省中西医结合专家称号, 2001年获中国中西医结合学会“中西医结合贡献奖”, 省首批老中医药学术经验继承指导老师, 2016年成立余承惠江苏省名老中医药专家传承工作室。余承惠主任行医40余载, 医术精湛, 在治疗慢性肾脏病方面积累了丰富的临床经验, 用药颇具特色。笔者有幸收集、整理、学习, 并归纳余承惠主任临证心得, 受益良多, 现择其医案3则, 以兹共赏。1对慢性肾炎病因病机认识现代医学认为, 慢性肾炎是由多种原因引起的原发于肾小球的一组免疫性疾病, 临床表现以水肿、蛋白尿、血尿、高血压为特征, 其症状迁延不愈, 病程缠绵, 可发展为终末期肾病。余承惠主任认为, 慢性肾炎与中医学的水肿、腰痛、尿血、虚劳等诸病证候相似, 素体失调, 风湿、湿热毒邪侵袭是基本病因。湿热毒邪蕴结伤肾, 肾络瘀阻是肾炎病理的一个基本环节, 《医方考》“下焦之病, 责于湿热”, 《临证指南医案》“初病湿热在经, 久则瘀热入络”。由于外邪犯肺, 肺失宣降, 不能通调水道, 水湿内停, 或因湿热毒盛之体, 湿热风邪相搏, 浸淫肌肤, 或因饮食不慎, 酒食失节, 脾失健运, 食积食滞所致胃肠肝胆湿热, 这些因素造成脏腑功能失调, 肺不能通调水道, 脾不能传输津液, 肝失疏泄, 气血瘀滞, 肾失开阖, 不能封藏, 使精气下注, 精微外泄产生蛋白尿。“风湿扰肾”也是慢性肾炎的重要病因病机, 风为百病之长, 其性善行而数变, 轻扬开泄, 风的开泄之性干扰肾的封藏职能, 则使所封藏的精微随尿泄漏, 出现蛋白尿。湿为阴邪, 易袭阴位。肾为阴中之少阴, 位居下焦, 乃湿邪易侵犯之处2典型医案案1:黄某, 女, 39岁。中医诊断:水肿 (气阴两虚, 湿热内蕴) ;西医诊断:慢性肾炎。2010年3月22日初诊:患者2年前发现蛋白尿、镜下血尿, 高血压, 肾活检诊断为系膜增生性肾炎, 曾用激素、环孢素等治疗, 病情反复。刻下:腰酸乏力, 下肢轻度水肿, 纳谷一般, 二便尚调, 舌暗红, 苔薄黄腻, 脉细滑。尿常规:蛋白 (2+) , 隐血 (2+) , 红细胞30/ul。辨证:气阴两虚, 湿热内蕴。治法:益气养阴, 清利活血。处方:生黄芪15g, 太子参15g, 制苍术10g, 炒白术10g, 女贞子12g, 枸杞子15g, 紫珠草15g, 地锦草15g, 丹皮15g, 紫丹参15g, 川芎10g, 积雪草15g, 王不留行15g, 白花蛇舌草30g, 蜀羊泉15g, 半枝莲15g, 山慈菇15g, 雷公藤6g (先煎) , 水蜈蚣30g。14剂, 水煎服, 早晚分次。2010年4月7日二诊:患者最近感冒未愈, 咽部不适, 四肢乏力, 下肢微肿, 舌暗红, 苔薄黄, 脉细。尿常规:蛋白 (2+) , 隐血 (2+) , 红细胞35/ul。处方:生黄芪15g, 太子参15g, 制苍术10g, 炒白术10g, 茯苓15g, 麦冬10g, 防风10g, 黄芩10g, 丹皮15g, 紫丹参15g, 川芎10g, 积雪草15g, 杜仲10g, 紫珠草15g, 地锦草15g, 蛇舌草30g, 土茯苓30g, 半枝莲15g, 山慈菇15g, 雷公藤6g (先煎) , 龙葵15g。28剂, 水煎服, 早晚分次。2010年5月8日三诊:患者腰酸肢肿减轻, 睡眠欠佳, 舌暗, 苔薄腻, 脉细。尿常规:蛋白 (-) , 隐血 (+) 。处方:生黄芪15g, 太子参15g, 制苍术10g, 炒白术10g, 茯苓15g, 丹皮15g, 紫丹参15g, 川芎10g, 积雪草15g, 紫珠草15g, 地锦草15g, 赤芍10g, 白芍10g, 白花蛇舌草30g, 半枝莲30g, 水蜈蚣30g, 藤梨根30g, 山慈菇15g, 龙葵15g。28剂, 水煎服, 早晚分次。2010年6月6日四诊至2010年12月13日十诊:患者自我感觉可, 尿常规正常, 按上方进退用药, 巩固疗效。按:本例患者有下肢肿, 腰酸, 乏力, 舌暗红, 苔薄腻, 脉细滑, 辨证以脾肾气阴两虚为本, 兼有湿热、瘀血为标。脾肾虚弱, 脾失升清之能, 肾失封藏之职, 故出现蛋白尿、镜下血尿。治疗将益气养阴扶正与清利活血祛邪相结合, 药用黄芪、太