运城市中小学生研学实践教育基地(营地)申报表格.docxVIP

PAGE PAGE 26 运城市中小学生研学实践教育基地（营地） 申 报 表 ? 申 ?报 ?单 ?位： 联系人及电话： 填 ?表 ?日 ?期： ?单位名称 （盖章） ? 主管部门 ? 法人代表 姓 ???名 ? 基地负责人 ? 电 ???话 ? 业务联系人 ? 电 ???话 ? 电子邮箱 ? 传 ???真 ? 申报种类 □基地 □营地：床位（ ???） 适应对象 □小学 □初中 □高中 课程类别 优秀传统文化板块□；革命传统教育板块□；国情教育板块□；国防科工板块□；自然生态板块□；综合实践板块□。（原则上每单位选择功能最为突出一项，多项功能确实突出的可多选。） 详细地址 ? 建设年度 ? 研学实践教育 场所占地面积 ? 总投入 （万元） ? 日接待量（人） ? 职工人数（个） ? 研学指导 老师（个） ? 对外收费 价格 ? 研学团队价格（ /人、天） ? 基 地 概 况 （包含基地交通位置、场所面积、设施设备、人员配备、主题课程、运行管理、安全保障等基本情况）（1000字以内） ? 研学课程 ? ? 特色与亮点 （优势） ? 申报单位 意见 ? ? ? 法人代表（签字）： 单位（盖章） ???????????????????????????????????????????????????????? 年 ????月 ????日 县（市、区） 初审意见 单位（盖章） 年?　月 ???日 市级意见 ? 单位（盖章） 年 ????月 ????日 附件5 运城市中小学生研学实践教育基地（营地）推荐汇总表 县（市、区）教科局（盖章） ???????　 　　????填报人： ???? ?? 联系电话： 序号 基地（营地）名称 种类 建设年度 性质 总投入（万元） 占地 面积 （M2） 资质是否齐全 课程类别 适应 对象 研学 导师（人） 研学团队收费标准（元/人） 详细地址 基地 营 地 民营 事业单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9