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幼儿园传染病疫情报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1 、 初次报告 2、订正报告 患者姓名 * ： （患儿家长姓名： ） 14 岁以下儿童填写家长姓名 身份证号： 性别 * ： 男 女 出生日期 * ： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位： 联系电话： 学生、幼托儿童、工人、干部职员、民工等职业相对应的工作单位设为必填项， 其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校或托幼机构、 民工填写其所工作的工地或建筑队。联系电话必填。 病人属于 * ： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填） * ： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 患者职业 * ： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类 * ：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写） 发病日期 * ： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期 * ： 年 月 日 时 （小时必填） 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病 * ：2 种 鼠疫、 霍乱 乙类传染病 * ：26 种 传染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、 梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫 病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）、 甲型 H1N1流感 只有病种是 hiv 时病例分类才能选择阳性监测，别的病 种不允许选择阳性检测。 “梅毒”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例” 、“淋病”的病例分类只能为“实验 室诊断病例”和“疑似病例” 、“尖锐湿疣”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例” 、“生殖器疱疹”的病 例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例” 、“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和 “病原携带者”。 丙类传染病 * ：（11 种） 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病。 其他法定管理以及重点监测传染病： 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生： （必填） 填卡日期 * ： 年 月 日 备注： 病例诊断发生变更、实验室检验结果及其