【临药案例分析】胰腺炎病例讨论20140227(精).pdfVIP

病例讨论 （说明：案例已经修改和设计，仅用于教学目的） 基本信息： 患者唐 XX，女性， 61 岁，身高： 1.53m，体重： 64Kg，于 2012 年 12 月 20 日收住普外科 主 诉 : 右上腹疼痛不适伴恶心、呕吐 2 天。 现病史： 患者于 2 天前无明显诱因出现右上腹不适，为胀痛，呈阵发性，向后背放射，无明显规律 性，并伴有恶心、呕吐，无伴有泛酸、嗳气，无畏寒、发热，无身目发黄，无排“白陶土样”便， 小便无浓茶样改变，行腹部 B 超检查提示胆囊多发结石，与外院予抗感染、解痉治疗，效不佳，今 为进一步诊治来我院，门诊以“胆囊结石并急性胆囊炎”收入院，起病以来，无胸闷、气促，无腹 泻、无尿频、尿急、尿痛，无停止肛门排气排便，无身目黄染、无排陶土样便。患者精神一般、睡 眠欠佳、胃纳差，大、小便正常，体重未见明显改变。 既往史： 既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史。 否认输血史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史： 原籍生长，久居本地。否认疫水、疫区接触史，否认烟、酒等不良嗜好，否认工业废物、 粉尘，放射性物质长期接触史，否认冶游史，无“结核病”病人密切接触史。 家族史： 父母已故，死因不详，余家族成员均体健。否认家族遗传病史，否认家族中有类似患者。 否认家族中有“乙肝、结核”等传染病史，否认精神性、免疫性、肿瘤性家族病史。 体格检查： T36.5 ℃， P 64bpm，R20 次/ 分， BP120/60mmHg。神志清楚，对答切题，言语流利，急 性痛苦面容，自主体位，车床入院，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下瘀斑及出血点，未 见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， 未闻及胸膜摩擦音。 专科情况： 腹部无隆起，未见胃肠型及蠕动波，未见浅静脉曲张，全腹软，右上腹轻压痛，剑突下 明显，无反跳痛， Murphy 征（—），未及腹部包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性 浊音（—），肠鸣音 2 次/ 分，未闻及高调肠鸣音。 辅助检查： 外院肝胆 B 超提示：胆囊多发结石。 初步诊断 : 腹痛查因： 1. 急性胆囊炎并胆囊多发结石？ 2. 胰腺炎？ 3. 胆管炎？ 最后诊断： 1. 急性坏死出血型胰腺炎； 2. 急性胆管炎； 3. 急性结石性胆囊炎； 4. 弥漫性腹膜炎 体温变化图： 1 体温变化 ℃ 39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35 34.5 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 0 2 4 6 8 0 1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 1 3 5 7 2 2 2 2 2 3 月 月 月 月 月 1 1 1 1 1 2 2 2 2 月 月 月 月 月 月 1 1 1 1 1 月 月 月 月 月 月 月 月 月 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 检验结果（单位为国际单位；其余详细结果见另附文件） 日期 WBC GRANR ALT