血液透析患者高血压处理幻灯片.pptVIP

MHD患者高血压的特点-----ESRD透析患者交感神经异常兴奋 用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率3倍于正常人 患病肾脏传入使交感神经激活 高低压压力受体系统功能异常 尿毒症毒素使肾的化学、机械感受器受损 ESRD患者EPO相关性高血压 EPO相关性高血压发生率为20%，血压可升高10mmHg 大多发生于治疗的前3个月 易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者 MHD患者高血压的特点EPO相关性高血压 EPO相关性高血压发生率为20%，可升高10mmHg 大多发生于治疗的前3个月 易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者， 全血黏度增加，总外周阻力增加，ET-I增加，直接缩血管作用 MHD患者降压靶目标问题 既往 ADA、NKF、JNC以及ISN推荐： CKD患者： 130／80mmHg以下 K／DOQI： CKD患者高血压控制的靶目标：130／80mmHg 尿蛋白超过1g／d： 125／75mmHg。 高血压控制目标变迁 ＜ 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 ＜ 140/90 mmHg JNC8 2013 ＜ 140/80 mmHg ADA 2014 高血压控制目标变迁 糖尿病并收缩压（SBP）升高导致心血管事件的增加 心血管死亡增加一倍。 目标血压为＜ 130/80 mmHg JNC7 2003、ESC/ESH 2007 、ADA 2011 靶目标定为SBP ＜ 150 mmHg， 使 糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少54%，致死性和非致死性心脏事件减少57%，卒中减少44% UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究,SHEP 高血压控制目标变迁 MHD血压靶目标问题 4499名MHD的观察，透析前SBP不增加死亡风险；而 SBP110mmHg，会增加相对死亡风险 Am J Kidney Dis 1999,33 Kidney Int 1998;54(2):561-569 透析患者血压与死亡风险的关系 一项纳入5433名血液透析患者的研究显示： 透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡风险显著增加 3. Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569. MHD靶目标 高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、肥胖 可能对MHD具有保护作用，改善患者的生存 血压低于K/DOQI指定的目标值时，预后无改善作用 收缩压在高于目标值一定程度内有改善作用 对 113 255 例MHD回顾性队列研究，5 年随访 ，透析期间血压升高或下降10mmHg对透析间期影响：透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。 Clin J Am Soc Nephrol 6: 1684–1691, 2011 MHD患者降压靶目标问题 △SBP 改变(透析后 -透析前)与全因死亡呈 U 型关系。 △SBP 30 mmHg 以内的患者预后较好，最佳为14mmHg， Kidney International (2013) 84, 795–802 透析期血压变化的重要性 透析患者血压控制目标 透析前血压160/90mmHg应适合大多数的血液透析患者 透析前血压140/90mmHg可能更适合年轻或预期存活大于3年的患者 透析过程中血压平稳？下降（15mmHg）？ Diet：低盐饮食 Dry weight：达到干体重 Dialysis time：延长透析时间长 Denervation：肾动脉去交感神经 Drug：药物治疗 如何MHD降压 降压药物的选择 EPO相关性高血压的治疗 降低实际干体重 降低EPO剂量，或终止治疗，然后以小剂量开始 给予或增加降牙药的剂量（beta-blocker，CCB，ACEI） 恶性高血压者终止治疗，给予抗血小板药物 Hct迅速增加者可放血或使血液稀释 透析患者高血压的发病率高 28个省市2001例血液透析患者调查中国透析患者 发病率高达81.5% 2. 中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238. 2010年美国肾脏疾病年度报告 1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States. 2.United States Renal Data System 2010 Annual