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附件 1: 
          数字化(智能)示范车间申请报告 
车   间  名  称: 
申 报  企  业(盖           章): 
联  系  人  及  手  机: 
申 报      日 期: 
所在地市工信委(盖章): 
                       省工业和信息化委员会                   制 
 一、企业基本情况 
   企业名称 
   所属行业                                    所在地市 
 组织机构代码                                    成立时间 
   详细地址 
                  姓名                          手机 
    联系人 
                  职务                         E-mail 
 2017 年末总资产  (万元)                        2017 年末资产负债率 
    2017 年末信用等级                        2017 年销售总额(万元) 
  2017 年上缴税金 (万元)                         2017 年利润 (万元) 
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 企业简介 
  (发展历 
程、主营业 
务、市场销 
售等方面基 
本情况,500 
 字以内) 
      二、数字化(智能)车间情况概述(                            1000 字以内) 
       (简要阐述企业数字化(智能)车间建设方面的规划布局、 
推进措施,以及在提升智能制造水平、提高产品质量、促进安全 
生产、实现绿色发展等方面取得的经济和社会效益) 
      三、数字化(智能)车间具体情况 
       (对照数字化(智能)车间认定标准中的评价项目和认定指 
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标详细阐述车间的具体情况,必要时可附图表、照片、视频等佐 
证材料) 
     (一)车间名称。 
     (二)生产与设计协同。 
     (三)智能技术装备(离散型填写)。 
     (四)生产过程自动化。 
     (五)物料配送自动化                 (离散型填写)/生产过程实时调度                         (流 
程型填写)。 
     (六)数据互联互通。 
     (七)产品信息追溯。 
     (八)车间环境管控。 
     (九)绿色制造水平。 
      四、相关附件 
     (一)企业营业执照复印件; 
     (二)企业上年经会计师事务所审计的财务审计报告原件复印 
件,包括审计报告正文  (含会计师事务所盖章和注册会计师签字)                                            、 
财务报表(资产负债表、利润表或损益表、现金流量表)、报表 
附注; 
     (三)车间内智能设备、 控制系统、 软件的购置发票清单及发 
票复印件,时间期限为,期限外发票如佐证需要须备注说明; 
               车间购置智能设备、控制系统、软件发票清单 
          页眉页脚可删除,欢迎下载! 
                                                                         - 3 - 
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填报单位 ( 公章 ) :                                    填报日期     : 
 序   技术设备(或系统、                       发票号 ( 海关进口增值 
                         金额 ( 万元 )                       开票日期       备注 
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