中小学学生健康返校承诺书.docxVIP

中小学学生健康返校承诺书 （由学生、家长（实际监护人）分别填写） 姓名 性 别 年级班级 身份证号 目前家庭常住地 详细地址 联系电话 监测日期 是否 健康 是/否 体温测量 填写具体体温 是否有异常发热等症状 是/否 离开过XX市填写此栏 如无外出写无，有外出如实填写 上 午 下 午 外出地点 外出时间 返回 时间 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 监护人承诺书 本人承诺，返校前主动监测学生身体健康情况，真实、准确填写以上信息，无谎报、漏报、瞒报病史及外出史等情况。对故意隐瞒造成的后果自愿承担相关法律责任。 学生:（签字） 家长/监护人：（签字） 时间： 年 月 日