学校学生健康状况调查表.pdfVIP

学生健康状况调查表 您的孩子是否有以下残疾、过敏症或身体问题（请在相应选项后的空格上打√，并在横线上作详细说明） 哮喘 是□ 否□ 背/颈部问题 是□ 否□ 糖尿病 是□ 否□ 癫痫/羊角风 是□ 否□ 腺热 是□ 否□ 心脏病 是□ 否□ 甲型或乙型肝炎 是□ 否□ 偏头痛 是□ 否□ 过往病史/手术 是□ 否□ 其他病症（请注明） 是否有以下项目的过敏病史（请在相应选项后的空格上打√，并在横线上作详细说明） 药物 是□ 否□ 食物 是□ 否□ 其他 是□ 否□ 孩子的病史 接种疫苗 您的孩子是否有下列病史（如果 您的孩子是否接种了以下疫苗 （请在相应选项后的空 有请在空格上打√） 格上打√） 水痘 □ 麻疹 □ 乙肝疫苗 是□ 否□ 流脑疫苗 是□ 否□ 腮腺炎 □ 风疹 □ 破伤风 是□ 否□ 麻疹 是□ 否□ 其他病史 腮腺炎 是□ 否□ 风疹疫苗 是□ 否□ 您的孩子是否需要申请免修体育课或不参加集体体育活动 （是□ 否□） 如遇紧急情况我们无法及时联系上您，您是否同意我们叫救护车或其它车辆把孩子送到最近的医院？ （填同意或不同意） 请您务必在学生学习期间知会学校您孩子身体的任何问题，您所提供信息越新，将越能帮我们给您孩 子提供及时的帮助。在校期间，学校所了解学生的家庭状况和身体状况也许会有变化，如有变化请您 尽快通知学校德育处。如子女因身体原因不能参加学校活动，请提出申请报学校德育处审核批准。联 系电话 父母签名： 日 期：