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中小学名师工作室名校长工作站申报表 ? ? 申报类别 所在县区 单位名称 姓 名 学段学科 填表时间 姓名 性别 民族 出生年月 (照片) 政治面貌 最高学历 最高学位 现任专业技术职务及取得时间 现任行政职务 现任学术团体职务 联系方式 主要学习工作经历 起止时间 在何地、何学校（单位）工作及任何职 备注 获得表彰奖励情况 荣誉称号或奖励名称 获得时间 授予或表彰奖励部门 级别 近五年主要教育教学及科研成果 论 文 案 例 发表、获奖时间 论文（案例）名称 期刊名称或鉴定部门 本人排名 备注 课 题 起止年月 课题名称 课题来源及获奖 本人排名 备注 公 开 课 评 优 课 时间 课题名称 获奖级别、等次 组织单位 备注 指导青年教师成长情况 主要业绩 及贡献 (限一页) 名师工作室建设方案(限一页) 学校意见 (请说明：是否同意筹建名师工作室或工作站；学校能否为工作室（站）提供工作便利；能否提供政策和资金支持；名师名校长的业务能力和指导能力) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 县区教育行政部门意见 (请说明：对名师名校长的初评情况；是否同意筹建工作室（站）；能否提供政策和资金支持) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 市教育局 意　　见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 注：一式四份，申请人、所在单位、县区教育局、市教育局各一份。 附件4 宿迁市中小学名师工作室名校长工作站申报汇总表 推荐单位（公章）： 联系人： 联系电话： 填报时间： 序号 所在学校 姓 名 年龄 学历 党政职务 专业技术职务及任职时间 学段 学科 申报类型 备注 1 2 3 4 5 …