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PAGE 3 第 PAGE \* Arabic 4 页第 PAGE \* Arabic 4 页 食品生产加工小作坊基本信息表 所在地村（社区） 名称（盖章）： 小作坊 名称 （盖章） 地 址 联系人 联系电话 及传真 负责人 姓名 身份证号 负责人 住址 加工周期 全年□ 季节性□ 生产加工 场所面积 人员数量 年产量 年销售产值 生产产品名称、所使用的 原料、产 品标准 产品： 原料： 产品标准号（并提供复印件）： 产品： 原料： 产品标准号（并提供复印件）： 产品： 原料： 产品标准号（并提供复印件）： 生产所使用的食品添加剂 添加剂名称： 使用范围： 使用量： 生产企业名称及许可证号： 添加剂名称： 使用范围： 使用量： 生产企业名称及许可证号： 添加剂名称： 使用范围： 使用量： 生产企业名称及许可证号： 产品销售 区域范围 备注：1、小作坊是指未取得食品生产许可证的食品加工单位；2、该表由小作坊所在地村委会食品安全协管员负责落实；3、该表一式两份，一份于4月20日前报送当地村（居）委会，另一份留存备查。 食品生产加工小作坊自查表 小作坊名称（盖章）： 生产地址： 联系电话： 检查 项目 自查情况（符合打√，不符合打×） 不符合项描述 监管 方式 登记□ 备案□ 未纳入监管□ 其他□ 采购 进货 查验 落实 1、采购所有原料应索取生产企业和供货商的营业执照、生产许可证、流通许可证、产品合格证明文件等，验证其真实性，确保来源合法。 2、采购所有原料应建立台帐登记，详细记录产品生产企业、供货商名称、地址、联系方式等来源信息，实现每批食品原料可追溯。 3、采购所有原料的合格证明文件实行动态管理，每批产品合格证明文件应与该批次相对应，确保每批原料合格。 生产 过程 控制 4、厂区内环境清洁卫生，区域清晰，不得有污染源。 5、生产加工场所清洁卫生，布局合理，不得交叉污染。 6、生产加工设施清洁卫生、制定操作规程，记录详实。 7、产品投料记录详实。 8、原料、半成品、成品分开，避免交叉污染。 9、现场人员卫生防护措施得当。 10、不得使用回收食品生产食品。 11、不得使用非食用物质生产食品。 12、不得超范围使用食品添加剂 食品 标识 标注 13、名称、规格、净含量、生产日期 14、生产者的名称、地址、联系方式 15、保质期、贮存条件 16、产品标准代号 食品 销售 台帐 记录 17、产品销售记录详实，购货者名称及联系方式明晰，可追溯。 从业 人员 18、人员健康证合法有效 19、从业人员食品质量安全知识培训记录 食品安全 管理制度 名称 主要风 险点 自查存 在问题 及整改 措施 自查人员签名： 企业负责人签名： 年 月 日 备注：1、该表由小作坊依据内容进行自查填写，并对其真实性负责；2、该表一式两份，一份于4月20日前报送当地村（居）委会，另一份留存备查。 食品生产加工小作坊检查表 小作坊名称（盖章）： 生产地址： 联系电话： 检查 项目 检查情况（符合打√，不符合打×） 不符合项描述 监管 方式 登记□ 备案□ 未纳入监管□ 其他□ 采购 进货 查验 落实 1、采购所有原料应索取生产企业和供货商的营业执照、生产许可证、流通许可证、产品合格证明文件等，验证其真实性，确保来源合法。 2、采购所有原料应建立台帐登记，详细记录产品生产企业、供货商名称、地址、联系方式等来源信息，实现每批食品原料可追溯。 3、采购所有原料的合格证明文件实行动态管理，每批产品合格证明文件应与该批次相对应，确保每批原料合格。 生产 过程 控制 4、厂区内环境清洁卫生，区域清晰，不得有污染源。 5、生产加工场所清洁卫生，布局合理，不得交叉污染。 6、生产加工设施清洁卫生、制定操作规程，记录详实。 7、产品投料记录详实。 8、原料、半成品、成品分开，避免交叉污染。 9、现场人员卫生防护措施得当。 10、不得使用回收食品生产食品。 11、不得使用非食用物质生产食品。 12、不得超范围使用食品添加剂 食品 标识 标注 13、名称、规格、净含量、生产日期 14、生产者的名称、地址、联系方式 15、保质期、贮存条件 16、产品标准代号 食品 销售 台帐 记录 情况 17、产品销售记录详实，购货者