小学生心理健康评定量表(家长卷)-评分标准.docxVIP

PAGE PAGE 1 小学生心理健康评定量表（家长卷） 填表日期 尊敬的家长您好！这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。请根据您对孩子的观察和了解，客观真实地加以评定。在您正式评定之前，请认真填写您和评定对象的基本信息，不要遗漏。 在进行评定时，请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况， 在题目右面的“经常、偶尔、没有”的相应等级上打“√”。例如： 没有“不能融洽地与同学相处。 经常 偶尔 ” 即您认为该同学能够与同学融洽相处。 没有 评定人信息 性别： 民族： 年龄： 学历： 家庭来源： 评定对象信息 编号： 性别： 年龄： 年级： 民族： 家庭结构： 家庭来源（１）： 家庭来源（２）： 家庭经济状况： 家长是否支持该同学在学校学习： 是否是班干部： 评定问卷 经常←……→没有 1. 不能正确认识字母或拼读音节。 经常 偶尔 没有 2.不能正确辨认汉字。 经常 偶尔 没有 3. 不懂得数的大小和序列关系。 经常 偶尔 没有 4.计算困难。 经常 偶尔 没有 5. 绘画时定位不准，涂色不合规范。 经常 偶尔 没有 6. 图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。 经常 偶尔 没有 7.一提学习即心烦意乱。 经常 偶尔 没有 8. 课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。 经常 偶尔 没有 9. 不能按时交作业或作业质量差。 经常 偶尔 没有 10. 考试不及格。 经常 偶尔 没有 11. 遇到一点小事也担忧。 经常 偶尔 没有 12. 心神不定，坐立不安。 经常 偶尔 没有 13. 食欲不振，心慌气促。 经常 偶尔 没有 14. 头痛，失眠，汗多，尿频。 经常 偶尔 没有 15. 害怕上学，多方逃避。 经常 偶尔 没有 16. 不敢独自出家门。 经常 偶尔 没有 17. 一人独处时恐慌害怕。 经常 偶尔 没有 18. 无缘无故地闷闷不乐。 经常 偶尔 没有 19. 精力下降，活动减少。 经常 偶尔 没有 20. 受到重大刺激不激动、不流泪。 经常 偶尔 没有 21. 心胸窄，猜疑。 经常 偶尔 没有 22. 依赖他人。 经常 偶尔 没有 23. 妒忌他人。 经常 偶尔 没有 24. 胆怯，害羞。 经常 偶尔 没有 25. 自卑，自责。 经常 偶尔 没有 26. 遇事犹豫不决。 经常 偶尔 没有 27. 固执，任性。 经常 偶尔 没有 28. 容易发火。 经常 偶尔 没有 29. 孤僻，不合群。 经常 偶尔 没有 30. 与人对立。 经常 偶尔 没有 31. 交新朋友困难。 经常 偶尔 没有 32. 在集体合场适应困难。 经常 偶尔 没有 33. 自我中心，不遵守集体规则。 经常 偶尔 没有 34. 不能融洽地与同学相处。 经常 偶尔 没有 35. 与教师或家长发生冲突。 经常 偶尔 没有 36. 被别人误解后耿耿于怀。 经常 偶尔 没有 37. 不能和常人一样与异性交往。 经常 偶尔 没有 38. 受到挫折后反应过分强烈或压抑。 经常 偶尔 没有 39. 容易闯祸。 经常 偶尔 没有 40. 面对新环境（迁居、转学等）适应困难。 经常 偶尔 没有 41. 骂人。 经常 偶尔 没有 4 2. 搞恶作剧。 经常 偶尔 没有 4 3. 起哄，无 理取闹。 经常 偶尔 没有 44. 打架斗殴。 经常 偶尔 没有 45. 故意破坏。 经常 偶尔 没有 46. 考试作弊。 经常 偶尔 没有 47. 说谎。 经常 偶尔 没有 48. 偷窃。 经常 偶尔 没有 49. 逃学。 经常 偶尔 没有 50. 离家出走。 经常 偶尔 没有 51. 习惯性眨 经常 偶尔 没有 5 2. 习惯性皱眉或皱额。 经常 偶尔 没有 5 3. 习惯性努嘴或嗅鼻。 经常 偶尔 没有 5 4. 习惯性点头或摇头。 经常 偶尔 没有 5 5. 习惯性吞咽或打扼。 经常 偶尔 没有 56. 习惯性咳漱。 经常 偶尔 没有 57. 习惯性耸肩。 经常 偶尔 没有 58. 吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。 经常 偶尔 没有 59. 咬指甲。 经常 偶尔 没有 60. 吸烟或饮酒。 经常 偶尔 没有 6 1. 反复数课 本或其 他图书上人 物的数目。 经常 偶尔 没有 6 2. 反复检查作业是否做对了。 经常 偶尔 没有 6 3. 睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。 经常 偶尔 没有 6 4. 一天洗手 十几次 ，每次持续 十几分钟。 经常 偶尔 没有 6 5. 注意力不集中， 做事有头无尾。 经常 偶尔 没有 6 6. 上课时小动作多， 干扰他人。 经常 偶尔 没有 6 7. 不分场合， 特别好动 。 经常 偶尔 没有 6 8. 做作业时边做边玩。 经常 偶尔 没有 6 9. 好冲动，行动鲁莽。 经常 偶尔 没有 7 0. 不知危险