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多发性大动脉炎教案 女性，47岁，体重58kg，以头痛，头晕，周身乏力8年，左上肢麻木5年，左下肢麻木8月。 头臂干型大动脉炎是以颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉的狭窄或阻塞为主要病变的一种非特异性疾病，临床上可见明显的头面上肢及脑部缺血症状。手术治疗采用升主动脉一左、右肱(腋)动脉一颈内动脉人工血管架桥以解除上肢缺血，缓解症状，提高患者的生存质量。 大动脉炎的临床分型：根据血管病变部位，按Lupi-Herrea分类法分为4型： (1)头臂动脉型：累及主动脉弓及其分支 (2)胸腹主动脉型：累及降主动脉或腹腔动脉 (3)广泛型：兼具上述两种类型的特征 (4)肺动脉型 血管狭窄或闭塞导致的缺血症状和体征是TA的主要表现，不同部位的血管受累可导致不同的临床表现和预后 TA患者病程中出现高血压、视网膜病、主动脉瓣反流、动脉瘤形成等并发症，可作为预后不良的预测因素，其中高血压的发病率较高 头臂千型大动脉炎由于右头臂干、左锁骨下动脉、及左颈总动脉狭窄或阻塞，往往存在严重的脑缺血及下肢严重的高血压，围手术期管理的关键在于将血压维持在适当的水平，既要最大限度保证脑供血。又要防止外周阻力过高而致心脏泵衰竭。 切心包，暴露主动脉弓，纵切颈部双侧皮肤，暴露双侧颈总动脉至上端，建立主动脉弓至右颈总 狭窄上端的动脉临时通道，以供脑部血流. 侧夹主动脉弓，阻断右颈总动脉狭窄上端，用（膨体）聚四氟乙烯（ Gor-Tex）人工血管吻合，15min完成. 拔除监时通路，开放右颈总动脉. 再阻断左颈总动脉上端由Gor-Tex管侧切口与左颈总动脉狭窄上端吻合，16min完成. 吻合后的双侧颈总动脉人工旁路血管搏动良好，关胸. 　①患者双侧颈总动脉狭窄且有明显地脑缺氧症状，围术期易发生低血压，加重脑缺血. 术后易发生苏醒延迟、不醒及脑水肿，因此术中需维持较高水平的血压，以保证足够的脑血流灌注. ②术前镇静止痛药应酌减，术中头部冰帽降温，备多巴胺及硝普钠以维持血压平稳，视情况补血补液. ③阻断右颈总动脉，建立临时通道前，静注0.5mg*kg-1肝素抗凝. ④在吻合主动脉上端时，为防止大动脉出血，静脉缓滴硝普钠0.3μg*kg-1*min-1，维持血压约12/8kPa. 密切观察上下肢血氧饱和度差异，瞳孔的改变. ⑤术中避免人为压迫颈动脉窦，防止血压骤降和心跳骤停，阻断时间尽可能缩短. ⑥阻断前及开 放后，使血压维持比正常时略高水平，适当补液合并使用多巴胺. ⑦开放后，以肝素，鱼精蛋白为的比例，静脉推注鱼精蛋白以中和肝素，防止渗血及出血倾向. ⑧注意术中心电图、心率的变化. t呼吸管理：手术前期PETCO2维持在5.3 ~ 6.0 kPa，至颈内动脉 吻合口开放时，重新调整通气参数使PETCO2维持在3.3 ~ 4.0 kPa，直至术后。循环管理：左颈内动脉吻合口开放前，维持血压不低于或稍高于原基础值。左颈内动脉吻合口开放后，可维持血压低于基础值15%的水平，但不得低于30%。予小剂量多巴胺 1 ~ 3Pg（/ kg·min）维持血压稳定，并维持尿量在 1 mI（/ kg·1）。＠脑保护：应用低温麻醉和尼卡地平、利多卡因、激素等药物来加强脑保护。＠升主动脉侧壁钳夹前全身肝素化，血管 该类患者对镇静、止痛药敏感.术前用药宜减量，麻醉中镇静、止痛药也应小剂量间断给予，以免引起血压的剧烈波动。 监测 连续监测ECG、鼻温、右锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)、左股动脉有创压、足趾无创血氧饱和度(SP岛)、间断测定动脉血气、睦穿置管测脑脊液压力。 美英报道了全麻加硬膜外麻醉1例。全麻加双侧颈丛1例，均不同程度地减少了全麻药的用量，并减轻了在胸部及颈部皮肤切口时的应激反应，维持了血压的相对稳定。 Rama—rmthall等认为，由于病变血管本身存在着缩短，气管插管时如头位过渡后仰，可能会造成颈动脉血流进一步下降，应在麻醉插管中保持自然仰卧位，枕下稍垫高，以免对脑供血造成影响。 术中管理 (1)呼吸管理：颈动脉重建前根据血气结果调整，PaCO2在正常高限，重建后使PaCO2在正常低限 (2)循环管理：在切皮、锯胸骨、探查锁骨下动脉、腋动脉、颈动脉时，予加深麻醉。适当补液、输血，使血压在基础值10％内。颈动脉重建后控制性降压，使血压下降基础值30％左右. 适度血液稀释，HCT在30％. (3)应用激素、维生素C、尼莫地平、利多卡因等，以减少毛细血管的通透性，改善血管功能，维持完整的血脑屏障，保护神经细胞,避免术中高血糖 (4)脑保护：麻醉后即用冰帽降温，使鼻咽温度维持在32℃～34℃，颈动脉重建后给予激素、甘露醇、速尿等以降低颅内压 诱导 平稳的麻醉是循环稳定和脑保护的基础 此类患者在麻醉诱导时极易发生低血压而加重脑缺血、缺氧 应注意平稳诱导 围术期的循环管理 S1arma 等报