【报告】院内发生压力性损伤RCA分析报告(王超).docx

精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 院内发生压力性损耗ＲＣＡ分析报告 患者姓名 : 王超发生地点 : ＥI ＣU 一， 大事定义 :2021 年 06 月 12 日患者发生院内压力性损耗 . 本案例进行 RCA 得判定与理由： 1，风险评估：本案损害程度虽属轻度，故Ｓ AC评估落在 3级；不应进行RCA； ２，以系统问题评估 : 经IDT决策树评估后 , 本案属系统问题，可以进行Ｒ CA. 3，虽需SＡＣ与 IDT同时具备条件方可进行Ｒ CＡ, 但此大事预期后果较严峻, 发生率高 , 且有逐年上升得趋势 , 故可以进行Ｒ CA； 二，大事描述 时间 时间 大事 06—03 18:00 病人以“车祸伤 入科, 意识呈嗜睡状； 护理记录笼统描述臀部大面积擦伤； 双下肢无活动及感觉 . 压力性损耗风险评估 :10 分, 属高危, 挂标识牌提示； 06 － 04 ８: ００ ０ 检查气垫床中心充气不充分，未做特别处理； 06— 0９ 09 ：４ 压力性损耗风险评估：１ 1 分，属高危 , 挂标识牌提示，连续软枕悬空骶尾 ３ 部； 0６—１ 0 １ ０:0 ０ 臀部擦伤处部分结痂，连续软枕悬空骶尾部； 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 精品word学习资料可编辑 名师归纳总结——欢迎下载 06-12 02:00 交接班时交班者未诉主要病情 , 接班者